CARCINOMA DUCTAL IN SITU MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Prof. Dr. Néstor C. Garello Profesor Adjunto - IIº Cátedra de Ginecología Universidad Nacional de Córdoba - Argentina Hasta que resolvamos definitivamente el MISTERIO DE LA PREVENCIÓN en el cáncer de mama, que AFORTUNADAS serían nuestras pacientes si le pudiésemos asegurar el diagnóstico de lesiones NO INVASORAS, NO PALPABLES Y POTENCIALMENTE CURABLES. CDIS “Mientras que la detección de una lesión maligna antes de la invasión es la situación ideal, la selección del tratamiento óptimo sigue siendo una dificultad para el médico y la paciente, debido a la incapacidad de predecir el riesgo de desarrollar un cáncer invasor y la posibilidad de recurrencia de cada lesión”. J. P. Brown, Diagn. Histopath. 18:3, 112-118; 2012 Cáncer de Mama 1980 2000 3% 20-35% Tumor menor 10 mm 10% 30-35% Axila negativa (A.P.) 55% 75% Frecuencia CDIS CDIS – Biopsias Radioquiúrgicas AUTOR Nº % Cáncer % CDIS Alexander Francheschi Knutzen 531 1144 859 29 24 34 54 25 21 Meyer Schwartz Wilhelm Silverstein Del Castillo y cols 1261 3042 1464 1014 713 19 31 18 20 40 36 28 67 56 36.3 CDIS – Generalidades (I) • 50.000 casos en USA en el año 2004. • La mayoría no palpables y descubiertos por mamografía. • Es una proliferación de células cancerosas dentro del sistema ductolobulillar, sin invasión a la microscopía óptica. • Generalmente tienen una distribución segmentaria y unicéntrica; el pezón y región retroareolar están comúnmente comprometidos y con frecuencia son unifocales. • 20-30% de los cánceres detectables por mamografía son CDIS. Bleiweiss IJ, up-to date, 2004. CDIS – Generalidades (II) • Se destaca un notable en el diagnóstico de CDIS subclínicos en mujeres < y > de 50 años, tanto blancas como negras. • La mamografía usualmente subestima el tamaño del CDIS. • Las microcalcificaciones son la presentación mamográfica más común. • Los CDIS pobremente diferenciados están asociados con calcificaciones vacías de grano grueso, las que comúnmente se desarrollan en los detritos necróticos del tumor. • Los CDIS bien diferenciados están usualmente asociados a microcalcificaciones finas y granulares. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast pp 233-240, 1997. CDIS – DIAGNOSTICO (I) • La mayoría de los CDIS (90-95%) se presentan con microcalcificaciones en la Mx; el 5-10% restante se manifiestan a través de masa palpable o derrame. • Cuando el diagnóstico es inducido por microcalcificaciones: CDIS (65%); CDIS con invasión inicial (32%); CDInv(4%). • Los focos de invasión se asocian más frecuentemente con calcificaciones en grupos más extensos ≥ 11mm (40%) vs 1-10mm (26%); calcificaciones lineales (44%) vs granulares (29%). Boughey JC, et al. The Oncologist 12:1276-1287; 2007. CDIS – DIAGNOSTICO (II) • La mamografía sigue siendo el método imagenológico de elección para el diagnóstico del CDIS. • En ciertos casos la RNM con gadolinio puede tener mayor sensibilidad que la mamografía: enfermedad residual (97% vs 87%); Ca. Invasor oculto (86% vs 14%) y lesiones multicentricas (94% vs 38%). • En estudios de autopsias se identificaron focos de CDIS en 10-15% de mujeres fallecidas sin diagnóstico de cáncer de mama. Boughey JC, et al. The Oncologist 12:1276-1287; 2007. Modelo de carcinogénesis mamaria Baja frecuencia de Alt. Genéticas han sido demostradas en HDSA y tejido normal Valor Precursor ?? HDA comparte alteraciones genéticas con CDIS y es probable parte de su espectro lesional. Numerosas evidencias genéticas y moleculares CDIS (A.G.) precursor de Ca. Invasor. EPITELIO NORMAL HD Habitual (HDSA) HDA Hay pocos datos acerca de otras lesiones proliferativas (papilomas – Adenosis esclerosante, etc.) Mutación EE-Cadherin. LOH y CGH indican similitud entre HLA y CLIS que representan precursores más que indicadores de riesgo. CDIS (B.G.) CDIS (A.G.) HLA - CLIS ?? Ca Lobulillar invasor Variedades Especiales (Medular – Tubular) Ca Ductal Invasor Ca. Invasor Metts Lakhani, S.R. et al. J of Pathology 187:272-278, 1999. Transición de hiperplasia a carcinoma invasor de mama CONCLUSIONES . . . Modelos animales (MU – MTV HAN) proveen información acerca del desarrollo del Ca invasor a través de estados proliferativos. Estudios Histopatológicos demuestran la presencia de cambios proliferativos (HDA – CDIS) asociados al Ca invasor; confiriéndoles mayor riesgo relativo para cáncer. Datos genéticos (FISH – CGH – LOH) le confieren un fuerte ROL PRECURSOR al CDIS de alto grado quien comparte alteraciones con el Ca invasor, con similar tendencia para la HDA. Lakhani, SR ; Journal of Pathology 187:272-278 ; 1999. CDIS HETEROGENICIDAD: – – – – – – Clínica. Radiológica. Anátomo-patológica. Biológica. Terapéutica. Evolutiva. CDIS – Orientación óptima y sección de la pieza operatoria CDIS – Clasificaciones … • MORFOLÓGICA: comedocarcinomas y no comedocarcinomas (cribiformes, papilares, micropapilares, sólidos). • BELLAMY: agrega a la morfológica el grado nuclear: bajo grado (GN1), alto grado (GN2-3). • HOLLAND: considera la diferenciación citonuclear, arquitectural y la polarización celular; bien diferenciados (necrosis rara), pobremente diferenciados (necrosis frecuente) Anthony S, et al. Am J Clin Pathol 115 (5); 2001. CDIS – Clasificaciones … • LAGIOS: considera grado nuclear, citoarquitectura y necrosis. • LEAL: toma en cuenta la morfología nuclear (GN: 1-2-3). • VAN-NUYS: los divide en alto grado (Grupo 3); no alto grado (Grupo 1: sin necrosis; Grupo 2: con necrosis). • De acuerdo a la morfología nuclear (G: 1-2-3) y presencia de necrosis en luz ductal. Anthony S, et al. Am J Clin Pathol 115 (5); 2001. CDIS – Índice pronóstico Van-Nuys (IPVN) • Toma en cuenta cuatro categorías asignándoles un score de 1 a 3 a cada una. TAMAÑO <1.5 cm MÁRGENES >1 cm HISTOLOGÍA Bajo grado sin necrosis EDAD >60 1.6-4 cm >4.1 cm 1-9 mm <1 mm Bajo grado con necrosis Alto grado con o sin necrosis 40 – 60 <40 M.J. Silverstein / The American Journal of Surgery 186 (2003) 337–343. CDIS – Índice pronóstico Van-Nuys (IPVN) • Análisis retrospectivo en mujeres tratadas con cirugía conservadora + RXT, recurrencia actuarial a 10 años. Scorer 4-5-6 1% Este grupo no se beneficiaría con RXT Scorer 7-8-9 20% Este grupo recibe beneficios con RXT Scorer 10-11-12 50% Para este grupo recomiendan mastectomía NOTA: el IPVN requiere ser validado por estudios prospectivos randomizados. M.J. Silverstein / The American Journal of Surgery 186 (2003) 337–343. CDIS – Características biológicas Alto Grado Bajo Grado Receptores estrogénicos <50% 90% Receptores progesterona <50% 90% Índice proliferación Alto Bajo Aneupl. Diploide C-erb-B2 80% 10% P-53 40% 10% Ploidia ALLRED DC – in Silverstein MJ: Ductal Ca in situ of the Breast. 2nd ed, Philadelphia. Lippincott, Williams and Wilkins 37-48, 2002 CDIS - Recurrencias • DEPENDEN: – – – – – – – Extensión de la lesión. Multicentricidad. Extensión de la cirugía. Bordes comprometidos. Tipo histológico. Grado nuclear. Radioterapia. CDIS - EORTC 10853 (I) • Revisión histológica 863/1010 casos. – Se confirmó Dx de CDIS en 775/863 (90%). – En 45 (5%) lesiones proliferativas benignas (22 EPSA y 23 adenosis esclerosante). – En 27 (3%) lesión invasora. – En 13 (1.5%) sospecha de invasión. – En 3 (0.5%) CLIS. Se pueden plantear dudas diagnósticas aún para patólogos experimentados en mastología. Bijker N, et al, J of Clin Oncol vol 19, Nº 8, pp: 2263-71; 2001. CDIS - EORTC 10853 (II) Recurrencias y Mtts luego de TC: – Recurrencia local: • Edad <40 años (P: 0.02). • Detección clínica CDIS (P: 0.008). • Variante sólida y cribiforme (P: 0.012). • Márgenes comprometidos (P: 0.0008). • Escisión sin RXT (P: 0.009). – Recurrencia invasora: • No relacionada con tipo de CDIS (P: 0.63). – Metástasis a distancia: • Mayores en CDIS poco diferenciados (P: 0.01). Bijker N, et al, J of Clin Oncol vol 19, Nº 8, pp: 2263-71; 2001. CDIS - ¿Qué conocemos ahora? • CDIS es considerado un precursor esencial del Ca Invasor. • CDIS tiene excelente pronóstico (1% de enfermedad Mtts). • La mastectomía asegura muy buen control local. La tumerectomía sola se asocia a un riesgo de recurrencia local de 1:4. El agregado de RXT disminuye este riesgo a la mitad (1:8). Burstein HJ. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002. CDIS ¿Qué ocurre luego de la recurrencia? RECURRENCIA CDIS Microinvasión Invasor Riesgo Mtts 2% 6% 12% • La tasa de enfermedad Mtts luego de recurrencia invasora se vincula al tratamiento primario: – Mastectomía – Tumorectormía + RXT – Tumorectomía 40% 17% 9% Cutuli B, et al. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002. CDIS Un procedimiento seguro para conocer la extensión real de un CDIS, es a menudo dificultoso. El estado de los márgenes de resección es un fuerte factor pronóstico de recurrencia. Schnitt SJ, et al. Cancer 74: 1746-1751; 1994. CDIS - Estudio de los márgenes Tumorectomía + RXT (n: 894) 701 193 impronta citológica histología convencional 1.3% 13.8% Recurrencia local • La impronta citológica fue de alta sensibilidad (99%) y especificidad (98%) para la evaluación intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos en el CDIS. Cox CE, et al. The Breast. Bland and Copeland 1998; pp 1118-1129. Human Pathology (2011) In Press CONCLUSIÓN: La combinación del porcentaje de cortes con CDIS dentro del espécimen y el número de ductos con CDIS vecinos al margen de escisión resultan de gran valor predictivo para enfermedad residual. Tasa de eventos ipsilaterales de acuerdo a los márgenes y tipo de tratamiento. Sobrevida Libre de Eventos Ipsilaterales Tratamientos Márgenes CONCLUSIÓN: Los cirujanos juegan un rol crítico tanto en la elección del tratamiento, como en la obtención de márgenes adecuados e indicación de la RXT; todos elementos cruciales para el éxito terapéutico en CDIS. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS:… • Selección del tipo de biopsia diagnóstica. • Indicación de cirugía conservadora vs. mastectomía. • Manejo del trayecto de la biopsia “core” al momento de la cirugía definitiva. • Efecto de las re-excisiones en el control local. • Manejo de la pieza quirúrgica. CDIS - Selección terapéutica • CONSIDERAR: … – Distribución del tumor en la mama. – Tamaño y extensión de la lesión. – Adecuada escisión. – Características histológicas. CDIS Cirugía conservadora + RXT y Recurrencias • Microcalcificaciones residuales en mamografía post biopsia. • Comedonecrosis. • Positividad de márgenes. • Edad <50 años. • Derrame sanguíneo por pezón. Collaborative Group Study. Cancer J Sci Am 2: 158-165; 1996. N:3729 N:3729 International Collaborative Study of Breast Conservation Surgery With Radiation Treatment N:1003 International Collaborative Study of Breast Conservation Surgery With Radiation Treatment N:1003 CONCLUSIONES: • La magnitud del margen negativo es sustancialmente menor (2mm) cuando se agregará RXT, que cuando ésta será omitida (10mm). • Prevenir la recurrencia local con RXT resultará una mejor estrategia a largo plazo, que postergar su uso para cuando se realice el rescate pos-recurrencia. Ipsilateral Breast Events and Contralateral Breast Events After Local Excision Without Breast Irradiation in the Eastern Cooperative Oncology Group E5194 Study Bajo Grado AltoGrado CONCLUSIONES: • Pacientes con CDIS de alto grado NO son candidatas para cuadrantectomía sin RXT. • En mujeres con CDIS de bajo grado o intermedio, si bien la tasa de recurrencias a 5 años es razonablemente baja (6.1%), sería prudente esperar un seguimiento mayor antes de tomar una determinación. Hughes LL, et al: J Clin Oncol 27 (32), 2009:5319-5324. N:220 141: NO Boost; 79: Boost. 8 Recurrencias en NO Boost CONCLUSIÓN: NO BOOST • De acuerdo a los resultados y a la evidencia disponible, el Boost, debiera ser considerado en mujeres jóvenes, con márgenes próximos o comprometidos y presencia de necrosis. 104 (39%) RXT Convencional (50Gy en 25 F.). N:266 162 (61%) RXT Hipofraccionada: 119:42Gy en 16 F. 43:40Gy en 16 F + Boost 12.5 Gy. CONCLUSIÓN: • En CDIS la RXT hipofraccionada ofrece resultados similares en control locorregional, que la RXT convencional. N:322: Tratadas con APBI 79: Recomendables 32 CDIS RLR a 5 años 1.6% 139: Precaución 4.8% 107: No recomendables 8.7% RLR a 5 años 0% CONCLUSIÓN: Resulta adecuado ofrecer APBI a pacientes con CDIS seleccionadas (> 50 años años;; unifocales < 3cm; cm; márgenes negativos).. negativos) CDIS Receptor estrogénico (RE) y recurrencia • En el NSABP B-24: TMX reduce 40% las recurrencias, independientemente del RE. • Sin embargo, en 676 pacientes del NSABP B-24 con determinación de RE y randomizadas a TMX vs Placebo; TMX mostró una clara reducción de recurrencias en ER (+) (P= 0.0002), mientras que en ER (-) las diferencias no tuvieron significación estadística (P: 0.51). … conocer los RE en CDIS, especialmente en los de alto grado, nos permitiría una indicación más racional del TMX … Allred CD, et al. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002. NSABP-B24; UK-ANZ DCIS NSABP-B24; UK-ANZ DCIS NSABP-B24; UK-ANZ DCIS CONCLUSIONES: • El agregado de TMX a los tratamientos locales, reduce el riesgo de recurrencias. • El beneficio del TMX y la RXT se limita a la recurrencia local invasora (39%) y al In Situ contralateral (60%). CDIS • El CDIS no metastatiza, no es una enfermedad sistémica; por lo tanto el tratamiento local es muy importante!!! • Los objetivos de la cirugía conservadora son: – Remover todas las microcalcificaciones sospechosas. – Obtener márgenes negativos. • La tendencia a escisiones subóptimas en mujeres jóvenes está asociada con altas tasas de recurrencias. Silvertein MJ. (ed) DCIS of the Breast 1997; pp 233-240. CDIS “Nosotros necesitamos ayudar a la paciente a entender que su tratamiento está orientado a la prevención de una enfermedad que pone en riesgo su vida, el cáncer de mama invasor”. “La mujeres con CDIS creen que su riesgo de morir es similar al de las mujeres con cáncer invasor, pero no es así”. Baxter N. Cancer J Clin 54: 186-187; 2004. CDIS - Opciones terapéuticas Mastectomía: – – – – – Lesiones multicéntricas. Microcalcificaciones sospechosas difusas y extensas. Márgenes comprometidos persistentes. Mamas pequeñas con lesiones extensas. Contraindicaciones para RXT o RXT previa. Tumorectomía + RXT: – Lesiones localizadas (mamografía – clínica). – Lesiones <4 cm. Tumorectomía sola: – Lesiones pequeñas, bajo grado, con márgenes amplios (> 1 cm). Cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios con la paciente. Morrow M, et al. Cancer J Clin 52: 256-276; 2002. Cirugía conservadora Cirugía conservadora Mastectomía con conservación de piel Mastectomía con conservación de areola y pezón CONCLUSIONES: En los casos con diagnóstico de DIN: • Nunca realizar vaciamiento axilar. • Solo investigar GC en casos particulares. • En casos con GC + no realizar vaciamiento axilar hasta no tener la información diferida del componente invasor. CDIS - ¿Ganglio centinela…? • Publicación del Lee Moffitt Cancer Center, relata una incidencia del 9% de GC(+) en CDIS. • Sería recomendable en pacientes de riesgo de invasión oculta: – En lesiones de alto grado, extensas. – En masas palpables. – En aquellas que serán sometidas mastectomía. a Pendas S, et al. Cancer Control 11(4): 231-235, 2004. CDIS CDIS – Mastectomía: • Microcalcificaciones extensas. • Multicentricidad. • Márgenes comprometidos post ampliación. • Relación tamaño lesión – mama. – Conservación de la mama: • Criterios clínicos y mamográficos para TC. • Márgenes libres. – Rol de la cirugía axilar: • El vaciamiento axilar no está indicado. • GC (mastectomia, tumor > 3cm, tumor palpable, sospecha de microinvasión). CDIS – Tratamiento radiante: • Es estándar posterior a la cirugía conservadora. • El consenso sugiere preferentemente el boost. • La RXT postmastectomía no tiene indicación. En circunstancias especiales algunas pacientes pueden ser tratadas con cirugía conservadora solamente (bajo riesgo de recurrencia: tamaño, grado, márgenes, edad). – Tratamiento hormonal: • El TMX no está indicado en pacientes tratadas con mastectomías. • Por el momento no está indicado el uso de inhibidores de aromatasa ni de trastuzumab en CDIS. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York. NY. N:1868 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York. NY. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York. NY. CONCLUSIONES: • El nomograma integra 10 variables clínicoclínicopatológicas que permiten establecer un riesgo individualizado de recurrencia ipsilateral, en las mujeres con CDIS y cirugía conservadora. conservadora. • Esta herramienta puede asistirnos en la decisión individual frente a varias opciones terapéuticas y ayudarnos a evitar SUB o SOBRETRATAMIENTOS de las lesiones no invasoras. invasoras. Perspectivas futuras: Protocolos en curso – IBIS-II (Europa) • Compara Anastrazole vs. Tamoxifeno en la prevención de recurrencias homolaterales y Ca. contralateral. – NSABP B-35 (USA) • Compara Tamoxifeno vs. Anastrazole en postmenopáusicas con CDIS (RE +) tratadas con cuadrantectomía + RXT. – DCIS II trial (UK) • Compara RXT vs. Observación en mujeres con CDIS (RE +) de bajo riesgo con tratamiento hormonal. – RTOG 98-04 • Compara RXT + TMX vs. TMX en CDIS de bajo riesgo. Sakorafas GH, et al.Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 483– 497 Esta paciente debería ser tratada con RXT, TMX, ambos o ninguno? Si los parámetros clínicos y patológicos convencionales son insuficientemente precisos para medir el riesgo; qué otros factores pueden mejorar la evaluación del mismo?. Perfil molecular: Bajo Riesgo – Alto Riesgo EN LOS PRÓXIMOS AÑOS ASISTIREMOS A UN ENFOQUE CADA VEZ MÁS SOFISTICADO PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO E INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON CDIS DE LA MAMA. Lesiones No Invasoras de la Mama NUESTRA EXPERIENCIA Prof. Dr. René A. Del Castillo Prof. Dr. Néstor C. Garello y cols. IIº Cátedra de Ginecología – U.N.C. I.M.G.O. Lesiones No Invasoras N: 146 Período: 1975-1998 Nº: 83 Período: 1999-2005 Nº: 63 Patología Nº Ptes Nº Lesiones % Patología Nº Ptes Nº Lesiones % Lobulillar 13 14* 16.8 Lobulillar 4 4 6.3 Ductal 56 57* 68.7 Ductal 55 55* 87.4 Paget 11 12* 14.5 Paget 4 4 6.3 Total 80 83 100.0 Total 63 63 100.0 (*) 3 Casos Bilaterales (*) 1 en paciente masculino Lesiones no invasoras Distribución etárea N: 143 Período: 1975-1998 Nº: 80 Período: 1999-2005 Nº: 63 Edad N % Edad N % 21-30 1 1.2 21-30 0 0 31-40 10 13.3 31-40 5 8 41-50 31 38 41-50 24 38 51-60 18 23.2 51-60 22 35 61-70 13 17.1 61-70 10 15.8 >70 7 7.2 >70 2 3.2 TOTAL 80 100.0 TOTAL 63 100.0 Lesiones no invasoras Edad Promedio N: 143 Edades promedio en años 60 50 40 30 20 10 0 Período 1975-1998 Período: 1999-2005 Global Lobulillares Paget Ductales 50,7 52,2 49 51,5 50,5 49,5 52 52,5 Lesiones no invasoras Sospecha Diagnóstica N: 146 Período: 1975-1998 Nº: 83 Período: 1999-2005 Nº: 63 Diagnóstico N % 25.3 Clínica 2 3.2 24 28.9 Mx 33 52.3 Cl + Mx 28 33.8 Cl + Mx 21 33.3 Cl + Mx + Cit 4 4.8 Cl + Mx + Otros 3 4.8 Ecografía 1 1.6 Cl + Cit 3 3.6 Cl + Eco 2 3.2 Anatomía Patológica 3 3.6 Eco + Mx 1 1.6 TOTAL 83 100.0 TOTAL 63 100.0 Diagnóstico N % Clínica 21 Mamografía 67.5% 92% Lesiones no invasoras Hallazgos Mamográficos N: 127 Período: 1975-1998 Nº: 64 (19 s/Mx) Período: 1999-2005 Nº: 63 Mamografía N % Negativas 5 8 Microcalcif. 37 58.8 37.5 Radiodensidad 8 12.6 34.4 Distorsión trama 1 1.6 Micro + Otras 9 14.2 RD + DT 3 4.8 TOTAL 63 100.0 Mamografía N % Negativas 10 15.6 Microcalcif. 24 Radiodensidad 22 Distorsión trama 8 12.5 TOTAL 64 100.0 73% Lesiones no invasoras Motivos de Consulta N: 143 Período: 1975-1998 Nº: 80 Período: 1999-2005 Nº: 63 Motivo de consulta N % Control 38 60.4 Nódulo 18 28.5 6.3 Derrame 2 3.2 28 35 Flagosis 1 1.6 Prurito 2 2.5 Prurito 1 1.6 Ulceración 3 3.7 Ulc. + Prurito + Derrame 4 5 Erosión 3 4.7 TOTAL 80 100.0 TOTAL 63 100.0 Motivo de consulta N % Control 23 28.7 Dolor 9 11.3 Derrame 6 7.5 Dolor + Derrame 5 Tumor Lesiones no invasoras Ductales: Tratamientos N: 112 Período: 1975-1998 Nº: 57 Período: 1999-2005 Nº: 55 Tratamientos N % Tratamientos N % Mastectomías 21 36.8 Mastectomías 4* 7.2 T.C. 18 31.5 T.C. 13** 23.6 Cuad. + RXT 15 26.5 Cuad. + RXT 34 62.0 Cuad. 3 5.2 Cuad. 4 7.2 TOTAL 57 100.0 TOTAL 55 100.0 * 3 con GC / 1 con GC + por MicroMtts. ** Todos con GC; promedio de Gl investigados: 2. Lesiones no invasoras Recurrencias: 10 (6.8%) Período: 1975-2005 / N: 146 A Pat. Tto. 1º TL. Enf. AP. Recid. Tto.Rec. Evol. CDIS Cuad. 1 año CDI Mast. c/Vto.Ax L.Enf. Paget Mastect. 9 años CDI Esc. L + RXT + QT L.Enf. CDIS* Mastect. 3 años CDIS Esc. L + RXT L.Enf. CDIS Cuad. 1 año CDI Esc. L + Vto.Ax + RXT L.Enf. CDIS T.C.+Vto.Ax+RXT 3 años CDI Mast. L.Enf. CDIS C + Rx T 10 años CDI Mast. c/Vto. Ax. L.Enf. CDIS** T.C. + Vto.Ax.+RXT 10 años CDI Mast. L.Enf. CDIS T.C.+Vto.Ax.+RXT 3 años CDI Mast. L.Enf. CDIS Cuad. 6 años CDIS Mast.c/Vto.Ax. L.Enf. Paget BC + RXT 3 años CDI Mast.c/Vto.Ax. L.enf. (*)Hombre – (**) Recurrencia en otro cuadrante. Lesiones no invasoras DUCTALES (n: 111) N % 101 91 Fallecidas 1 0.9 Fallecidas: otra causa 2 1.8 Perdidas de Control 7 6.3 Libre de enfermedad 10 58.8 Perdidas de Control 7 41.2 Libre de enfermedad 12 80 Fallecidas: otra causa 1 6.6 Perdidas de Control 2 13.4 123 86 Fallecidas 1 0.7 Fallecidas: otra causa 3 2 Perdidas de Control 16 11.3 Libre de enfermedad LOBULILLARES (n: 17) Evolución Período: 1975-2005 N: 143 PAGET (n: 15) GLOBAL (n: 143) Libre de enfermedad GRACIAS