Coexistencia de cambios

Coexistencia de cambios.
Para la reparación de los tejidos epriodontales confluyen cambios destructivos como
reparativos.
Tratamiento periodontal
Resultados:
 Regeneración de los tejidos periodontales.
 Unión epitelial larga como respuesta reparativa.
La unión epitelial larga, que es la base de la cicatrización periodontal, podía ser resultado
de tratamientos como
- destartraje y pulido radicular
- Gingivectomía
- Colgajo
Esta unión epitelial larga si se mantiene alejada del ataque de la placa bacteriana, puede
representar un buen mecanismo de resistencia siempre y cuando la PB sea controlada.
Cicatrización periodontal.
A pesar de la formación Epitelial larga siempre al fondo hay un poco de regeneración.
Esta está conformada por fibras conjuntivas y cemento pero esto era mínimo.
Reparación: Cicatrización mediante tejido que no repara completamente la arquitectura o
función del tejido que ha sido dañado.
Regeneración: Cicatrización completa mediante un tejido que proviene del parénquima
original
Capacidad regenerativa
1) Lábiles
2) Estables : Cemento
3) Permanentes.: Neuronas y músculos cardiacos.
Etapas de la reparación o regeneración
1)Fase inflamatoria: 24-72 horas
2)Fase proliferativa: vascular neoformación
3)Fase de maduración y remodelación: a expensas de los cambios en la matriz dura entre
1-2 meses.
Estudio de la actividad celular en la regeneración Tisular.
Existen células progenitoras, indiferenciadas, en estado de quietud de los tejidos, cuando
son estimuladas proliferan y producen células.
Hay ciertos órganos que nos permiten mantener estas células progenitoras, uno es el
ligamento periodontal que tiene estas células capaces de regenerar.
Elementos importantes en la regeneración.
Participan en inflamación y reparación:
1) Citoquinas Importantes en la regeneración. Mediadores solubles producidas por las
células. Participan en la inflamación y regeneración.
Mediadores de la inflamación.(IL, FNT, Interferón)
Metaloproteinasas.(colagenazas)
factores polipeptídicos del crecimiento(FCF, FCP)
Dentro de las citoquinas las:

Proinflamatorias:
-Interleuquinas: IL-1, IL-6. Esyudiadas por su capacidad para estimular el proceso
ninflamatorio.
-Factor de necrosis tumoral (FNT)
-Prostaglandinas: acción destructivo dentro de los tejidos duros.

Procicatrizales:
-IL-4, IL-10, IL-12, Fact. De tranformación del crecimiento que va actuar en el
proceso de diferenciar células para la reparación de los tejidos.
2)Fibroblastos y matriz extracelular.
Los fibroblastos juegan un papel decisivo en la síntesis de la matriz extracelular.
Producen:
-proteoglicanos
-colágeno fibrilar.
-Elastina
-Fibronectina
-Metaloproteinasas: si bien destruye es importante para el proceso de remodelación.
Concepto de regeneración en el tratamiento periodontal.
Se estableció: que la reproducción o reconstitución de una parte perdida o injuriada de
modo que la arquitectura y función del tejido perdido o injuriado sea completamente
restaurado.
Quiere decir que la regeneración comprende de neoformación de:
-Cemento sobre la superficie radicular que ha estado expuesta previamente a la
enfermedad periodontal
-Ligamento periodontal
-Hueso alveolar.
La regeneración de estos 3 elementos sobre la raiz que ha estado expuesta a la
enfermedad periodontal no podemos hablar de regeneración periodontal.
Terapia periodontal regenerativa:
Procedimientos utilizados en el tratamiento de la enfermedad periodontal dirigidos a
obtener el reemplazo y la reconstitución de los tejidos periodontales perdidos.
Otros conceptos dirigidos a la neformación de tejido.
Se integra el concepto de Nueva Inserción.
 Está referido a la regeneración parcial de algunos tejidos, fundamentalmente del
cemento, y de la inserción de las fibras colágenas de ese cemento.
 Es la formación de un nuevo mecanismo de inserción, del tejido conjuntivo, a una
raíz previamente expuesta a la enfermedad periodontal, mediante la formación de
un nuevo cemento con inserción de fibras colágenas.
En este caso de nueva inserción no tenemos una regeneración total, porque no hay
formación de nuevo hueso ni ligamento periodontal.
En conclusión es una nueva inserción de tejido conjuntivo. Este tejido es el que algunas
veces se forma cuando el epitelio no ha sido capaz de ocupar toda la superficie radicular,
y no ha sido capaz de definir esta unión epitelial larga.
Hay que recordar que el epitelio es mucho más rápido en formarse que esta nueva unión,
pero a veces tarda el epitelio en deslizarse sobre la superficie radicular, lo que formaría
sobre la raíz una capa de tejido cementoide que se uniría a fibras del tejido conjuntivo.
En otras ocasiones no se forma este tejido cementoide y las fibras colágeno no son
capaces de unirse, produciéndose una reabsorción radicular producto de tejido conjuntivo
que queda luego de la realización de un colgajo, el cual es un tejido antiguo donde existen
células monocíticas que se convierten en cementoclastos, destruyendo la pared radicular.
Nueva inserción:
Es la unión de tejido conjuntivo o epitelio a una superficie radicular desprovista de un
aparato de inserción original, la cual puede ser por adhesión del epitelio o adaptación o
inserción del tejido conjuntivo, y puede incluir la formación de nuevos cementos.
Resultado:
Tejido conjuntivo + cemento
Mecanismos importantes en la regeneración
En las técnicas debemos tener:

Estabilidad de la herida quirúrgica.

Proporcionar espacio suficiente para favorecer la regeneración ósea.

Biomodificación de la herida o superficie radicular.
Debe dejar de ser una herida contaminada .para que se establezcan superficies de unión
biocompatibles para determinar la unión
Procedimientos periodontales regenerativos
1)
2)
3)
4)
5)
6)
injertos óseos (para recuperar soportes)
implantes
acondicionamiento radicular
colgajo desplazado coronariamente
regeneración tisular guiada (técnica más moderna)
factores que estimulan la regeneración (factores de crecimiento, fibronectina,
proteína morfogenética ósea, proteína del esmalte
7) combinación de procedimientos
Injertos o implantes oseos
Cuando este injerto es bien colocado, luego de entre 8 a 10 meses, vamos a notar un
relleno de un tejido llamada nuevo tejido de formación óseo, lo cual es discutido aún entre
los expertos. Si lo vemos radiograficamente, notamos que es un tejido más duro que el
tejido conjuntivo.
Injertos


autoinjertos: obtenidos de la cavidad bucal
haloinjertos: principalmente de hueso bajo, que están constituidos por médula
ósea, leofilizados o descalcificados, o también otros que se han constituido por
¿dentina?
Implantes
1)hidroxiapatita
2)tricalciofosfato
3)vidrio bioactivo
Permiten relleno óseo.
Pueden crear infección o antigenicidad, pero en muy pocas ocasiones.
Propiedades de los implantes oseos

osteoprofilerativo: formar hueso a partir de las células del propio injerto. Quiere
decir que se activan en el mismo lugar donde está el injerto.
 Osteoinductiva: inducir formación de huesos en los tejidos vecinos.
 Osteoconductiva: servir de trama para la formación ósea originada en el tejido
óseo adyacente.
Cualquier tipo de injerto o implante sirve como una trama efectiva para hacer que las
células que migran hacia el lugar de la herida, se deslicen a través de esta trama y poder
así ir formando el relleno de tejido óseo.
Relleno óseo.
Evidencia clínica de formación de tejido óseo en un defecto periodontal tratado. No
significa que se forme una nueva regeneración periodontal.
Para que exista verdadera regeneración aparte del hueso debe formarse el ligamento y el
cemento.
La mayor parte de las veces el relleno óseo y la superficie radicular se interpone una
unión epitelial larga. Este relleno en si no genera la regeneración, sino que simplemente
rellena.
Cuando se usan implantes por ejemplo lo que se obtiene es un relleno óseo.
Acondicionamiento radicular.
Se busca:

Hacer más biocompatible la superficie radicular.

Al descalcificar la superficie radicular se iba a eliminar las toxinas y toda la matriz
calcificad que en su interior iban a tener la denominadas fibra de Sharpey, estas
se exteriorizan, y en una pared radicular que había sido limpiada (descalcificada) y
se creía que era más fácil que conectar nuevas fibras.
Técnica Acondicinamiento radicular.
Después de haber tratado la lesión periodondal, se colocaba ácido cítrico o tetraciclina,
luego se lava con suero fisiológico. Se establecía una mejor unión de tejido conjuntivo en
esa superficie.
Resultados del acondicionamiento siguen siendo discutidos.
Regeneración Tisular guiada.
Se utilizaban procedimientos dirigidos a guiar, conducir, la utilización de células que
invaden la herida, asegurando la inclusión de células que produzcan la regeneración de
los tejidos periodontales.
El mayor reservorio de estas células estaban en el ligamento, lo ideal es que estas
puedan ir y lograr la regeneración.
Melcler 1975: Identificó compartimientos celulares.

Epitelio: Si las células ganadas eran de epitelio, se formaba Unión epitelial larga.

Tej Conjuntivo: Si provenían de éste  Estas células realizaran una reabsorción
de la superficie radicular, a veces esta reabsorción era precedida por una
formación de tej. conjuntivo y se podía formar una nueva inserción de tejido
conjuntivo, pero la mayoría de las veces no sucede, sino, que quedaban áreas de
reabsorción con una aposición de tej. conjuntivo sin que existiera inserción.

Hueso Alveolar: Si provenían de éste y había contacto con la sup. Radicular, la
mayor parte de las veces estas células producían reabsorción y anquilosis. No
había posibilidad de formar ligamento.

Lig. Periodontal: Si tenián la posibilidad de regeneración total (cemento, hueso,
ligamento).
Se debía lograr un sistema para que las células del ligamento migraran y lograr la
regeneración.
Nieman  regeneración tisular guiada.(RTG)
Colocando algo entre el tej. del colgajo y la superficie radicular, y mantiendo aislados
estos tejidos, permitiría la migración de las células del ligamento periodontal.
Aquí partío el uso de barreras o membranas que son la base de la RTG.
Objetivo del uso de estas barreras:

Prevenir contacto del epitelio con la zona radicular instrumentada, para no formar
una unión epitelial larga.

Prevenir el contacto del tej. conjuntivo maduro con la superficie radicular
instrumentada ( se producía reabsorción)
 Favorecer migración coronaria de células de células del ligamento perio. sobre la
superficie radicular y, del hueso alveolar hacia el relleno de lo que es el defecto
óseo.
Condiciones que deben cumplir las membranas.






Deben integrarse en el tej. conjuntivo.
Discriminar a células epiteliales.
Ser clínicamente manejables.
Crear un espacio para que migren las células.
Ser biocompatibles.
Tener un tiempo mínimo de permanencia (4-6 semanas)
Procedimiento: Utiliza una mb., cubre con tej. conjuntivo esta mb. Lo importante que
quede bien estabilizada y bien cubierta por el colgajo reposicionado.
Resultados de la RTG.

Resultados Clínicos: lesión periodontal cicatrizal no podemos saber desde el punto
de vista clínico ni Rx si hubo regeneración. Lo único que nos demuestra esto es la
histología.

Resultados Histológicos:
- Formación de tejido óseo sobre superficie radicular.
- Hueso y lig. Periodontal neoformado.
- Nueva inserción de tej. conjuntivo.
- Unión epitelial corta.
Resultados cuando hay una verdadera regeneración. Pero no en todas las
RTG resulta.
Membranas:
-Reabsorvibles
-No reabsorvibles: PTEF teflón expandido. Teflón en si no tiene poros pero este si. Los
poros permiten el intercambio de los fluidos entre la lesión periodontal y los tejidos
adyacentes, así hay capacidad de llevar nutrientes a estas células que están formando
tejidos. Pero no pueden pasar células, eso es importante, ya que no pasan células del tej.
conjuntivo y del epitelio.
Ultimo Tiempo...
-
Combinación injerto o implantes + membrana Para poder estimular
mejor la capacidad de migración de cel. Tej. óseo con esta capacidad
osteoconductiva que forman los implantes o ingertos para mantener el
espacio y no se va a colapsar la mb.Obtenemos así un espacio bueno para
regenerar el tejido perdido.
Factores que controlan el desarrollo y la regeneración del periodoncio.
Inducen interacción:
 Proteína morfogenetica
 Factor de crecimiento insulínico
 Proteína de la matriz del esmalte.
 Factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
Todos nos conducen a una nueva perspectiva de regeneración .
Evidencia de regeneracón periodontal y aplicación clínica.
Numerosos estudios biológicos y clínicos demuestran que la regeneración periodontal es
posible, hay técnica que nos permiten hacerlo, sin embargo, las terapias clínicas que
utilizamos no son predecibles en todas las lesiones periodontales. Hasta el momento hay
grupos muy categorizados y reducidos de lesiones periodontales, que han demostrado
tener mejor capacidad regenerativa que otras lesiones periodontales.
Factores a considerar en el posibles éxito de RTG.
1) Relacionados con el Paciente:



Control de la PB y mantenimiento periodontal.
Condición sistémica del paciente (Diabetes descompensado, Tabaquismo)
Edad
2) Relacionados con el terreno.


Características del defecto periodontal
Movilidad dentaria. La inmovilización es lo escencial
3) Relacionados con la intervención



Estabilidad de la herida.
Mantención del espacio.
Control de la infección. ( aquí se utiliza profilaxis con AB). La exposición de
la mb. Es riesgo de infección.
Evidencia de regeneración periodontal aplicación clínica.
Se establece:




En los defectos intraóseos hay una ganancia significativa de inserción, se obtiene
en un 87% de los casos. Si hay más paredes rodeándolo es mejor el resultado.
En estas lesiones, la correlación entre la ganancia de inserción y el aumento del
nivel óseo es positivo.
También es positiva en estas lesiones, la disminución de la profundidad del saco,
ya que se obtiene un promedio de 3.35mm de profundidad residual de saco.
En el caso de compromiso de furcaciones, sólo los casos de clase II de furca
mandibular, con compromiso vertical profundo y mantención de los niveles óseos
interproximales, demuestran ganacia significativa de inserción clínica horizontal y
vertical. En caso III sólo obtenemos relleno parcial. Clase II maxilar con
compromiso palatino los resultados son malos.
Resumen:
-
-
Los tej. periodontales si tienen la capacidad de regenerar integramente, a
través del lig. Periodontal que tiene las células totipotenciales. Pero tiene
que haber una biocompatibilidad de la sup. Radicular (instrumentada) y
además se tiene que crear un espacio que permita migración celular, se
diferencien y establezcan su adhesión y puedan genera los tej.
periodontales.
Para que exista regeneración debe formarse: Hueso, ligamento y el
cemento, además inserción de fibras sobre sup. radicular.
Hay factores de locales y generales que nos ayudan a obtener mejores
resultados.
Técnica regenerativa no es predecible en todas las enfermedades
periodontales.