S D I

Formulario No.
SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE INTERÉS
1.
Datos de la Solicitud (Completa el Solicitante
– Marque lo que corresponda según el instructivo)
1.1. Datos del Solicitante
Nombre Completo o Denominación de Institución:
Dirección:
Teléfono / Fax:
Correo electrónico:
1.2. Datos de la Actividad
Nombre de la Actividad:
Lugar de realización de la actividad (país, ciudad, localidad):
Fecha o Período en el cual se realiza la actividad:
Área de la solicitud: (Indicar a que área se vincula la solicitud- debe
Cultural
Educativa
marcar una sola opción-)
Innovación, Ciencia y Tecnología
Ministerio Público
Antecedentes: Breve descripción de la actividad o evento para el que se solicita la declaración
Se debe adjuntar al presente formulario los antecedentes y/o la documentación respaldante
Fecha
de la solicitud
Firma:
2. Constancia de recepción (completa Administración Documental)
Fecha
Firma, aclaración y sello:
Solicitud de Declaración de Interés
Versión 3 – Junio 2015
HOJA 1