REPUBLICA DOMINICANA Ministerio de Interior y Policía Consultoría Jurídica FORMULARIO SOLICITUD CERTIFICADO DE VIDA Y COSTUMBRE No. Formulario_________ Fecha Solicitud Día Mes Año DATOS DEL SOLICITANTE: Nombres_____________________________________ ________________________________________ Apellidos____________________________________ ________________________________________ 1- Dirección habitual Provincia: _______________________________ Municipio: _________________________________ Barrio/Paraje: _______________________________________________________________________ Calle: ___________________________________________________________________No.:________ 2- Sexo: 3-Edad en años 1- Masculino 2- Femenino 5-Tel. casa __________________ 7- Estado Civil Actual: 1) Soltero(a) 2) Casado (a) 3) Unión Libre 4- Fecha de Nacimiento: Día Mes Año 6-Celular ________________________ 8- Cédula: 9- Ocupación________________________ Email:__________________________________________ _______________________________________________ Firma del Interesado Para uso exclusivo del Ministerio de Interior y Policía (favor no llenar). * Figura el solicitante con antecedentes judiciales * Si la pregunta anterior es positiva, maque el tipo de delito: 1) Robo 2) Estafa 3) Viajes Ilegales 4)Violencia 5) Tránsito 6) Otros, Especificar_____________________________________ * Se le otorgó la certificación: 1) Si 2) No 3) Todavía no se decide. * Fecha en que se le entregó la certificación: Día Mes Año * Motivo del por qué no se le otorgó la certificación. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________