Solicitud de Fármacos de Lepra

Solicitud de Fármacos de Lepra Dirección de Micobacteriosis
2014 Proceso de envío de tratamientos de Lepra. 3.4 Caso confirmado de lepra, al caso probable con baciloscopia posi1va, si fuera nega1va, con evidencia epidemiológica y resultado histopatológico compa1ble con lepra. 3.5 Caso nuevo de lepra, al enfermo en quien se establece el diagnós1co de lepra por primera vez, independientemente del momento de la no1ficación. 3.6 Caso perdido, al que abandona el tratamiento por 12 meses y después de otros 12 meses de búsqueda documentada, no se ob1enen datos precisos de su nuevo domicilio. 3.8 Caso refractario, es el caso mul1bacilar que al cumplir un retratamiento, persisten los signos clínicos o baciloscopia posi1va. 3.22 Fracaso al tratamiento, cuando en un caso de lepra se cumple sa1sfactoriamente un esquema de tratamiento y persisten con signos clínicos de lepra o baciloscopia posi1va. Clasificación Madrid Clasificación OMS Importante verificar que contenga el Índice Morfológico e Índice Bacteriológico Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Dirección de Micobacteriosis
Programa de Prevención y Control de la Lepra
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTO Y RETRATAMIENTO CON
POLIQUIMIOTERAPIA DE LEPRA
B M
12
lto u
Juan Pérez Lozano d
a
1. Nombre del enfermo:____________________________________________
2. Edad 49 años ________
Sexo:Masculino _________
Calvillo Ags Calvillo 3. Entidad Federativa:______ Municipio:_________Localidad______________
4. Tipo de caso:
Nuevo: X Conocido:
Referido:
Continúa Tx:
5. Fecha del Diagnóstico: Fecha: 15 Agosto 2014 /
/
dd
mm
6. Clasificación Clínica: L X 7. Tratamiento previo con PQT:
D
No X 7.1 Regular en su tratamiento:
Si
aaaa
T
Si
I
No
En caso de ser irregular explicar porqué:___________________________
8. Padecimiento Actual:
3 8.1. Tipo y número de lesiones:
Manchas hipopigmentadas.....
Infiltración difusa......Si
NoX Manchas rojizas o cobrizas:....
Estado reaccional Tipo II:.......Si
NoX Placas infiltradas:....................
Tipo I:........Si
NoX Nódulos:..................................X
Clave: 0 = No hay lesión
Grado de discapacidad: 0
1
2
X 1 = una lesión;
Ojos..................
2 = 2 a 5 lesiones;
Manos..............X 3 = más de 5
Pies................
X General.... 1
Zonas de anestesia:..SiX No
Neuritis:....................Si
NoX 8.2. Estudios complementarios:
16 mayo 2014 Fecha:___
/___ /_______
8.2.1. Baciloscopia:
dd
mm
Resultados:
A) Índice Morfológico: 60 __ %
B) Índice Bacteriológico:
8.2.2. Histopatología:
15 Ags 2014 Fecha:____/___/_______
Resultado:
Solicitante:
Firma:________________________
Nombre:
Cargo:
dd
mm
L X D
aaaa
X
Neg
1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+
I
Otro:_____________
aaaa
T
Vo.Bo.
Firma:________________________
Nombre:
Cargo: Coordinador Estatal del Programa de
Lepra.
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Dirección de Micobacteriosis
Programa de Prevención y Control de la Lepra
6 PB
lto u
d
a
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTO Y RETRATAMIENTO CON
POLIQUIMIOTERAPIA DE LEPRA
Juan González Rodríguez 1. Nombre del enfermo:____________________________________________
2. Edad ________
Sexo: Masculino _________
30 años Cereso Ags El llano 3. Entidad Federativa:______ Municipio:_________Localidad______________
4. Tipo de caso:
Nuevo: X Conocido:
Referido:
Continúa Tx:
5. Fecha del Diagnóstico: Fecha: 21 Agosto 2014 /
/
dd
6. Clasificación Clínica: L
7. Tratamiento previo con PQT:
mm
D
No X Si
7.1 Regular en su tratamiento:
aaaa
T X Si
I
No
En caso de ser irregular explicar porqué:___________________________
8. Padecimiento Actual:
2 8.1. Tipo y número de lesiones:
X
Manchas hipopigmentadas.....
Infiltración difusa......Si
No X Manchas rojizas o cobrizas:....
Estado reaccional Tipo II:.......Si
No X Placas infiltradas:....................
Tipo I:........Si
No X Nódulos:..................................
Clave: 0 = No hay lesión
Grado de discapacidad: 0
1
2
X 1 = una lesión;
Ojos..................
2 = 2 a 5 lesiones;
Manos.............. X 3 = más de 5
Pies................ X General.... 0
Zonas de anestesia:..Si
Neuritis:....................Si
No X No X 8.2. Estudios complementarios:
8.2.1. Baciloscopia:
Fecha:___
/___ /_______
12 junio 2014 dd
mm
aaaa
Resultados:
A) Índice Morfológico: __
0 %
B) Índice Bacteriológico: X 8.2.2. Histopatología:
21 Ags 2014 Fecha:____/___/_______
dd
Resultado:
Solicitante:
Firma:________________________
Nombre:
Cargo:
L
mm
D
Neg
1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+
aaaa
T X I
Otro:_____________
Vo.Bo.
Firma:________________________
Nombre:
Cargo: Coordinador Estatal del Programa de
Lepra.
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Dirección de Micobacteriosis
Programa de Prevención y Control de la Lepra
6 MB
lto u
d
a
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTO Y RETRATAMIENTO CON
POLIQUIMIOTERAPIA DE LEPRA
Alejandra Anzures Granados 1. Nombre del enfermo:____________________________________________
2. Edad ________
Sexo: Femenino _________
38 años Michoacán Morelia Morelia 3. Entidad Federativa:______
Municipio:_________Localidad______________
4. Tipo de caso:
Nuevo: X Conocido:
Referido:
Continúa Tx:
5. Fecha del Diagnóstico: Fecha: 01 SepUembre 2014 /
/
dd
6. Clasificación Clínica: L
7. Tratamiento previo con PQT:
mm
D
No X Si
7.1 Regular en su tratamiento:
aaaa
T X Si
I
No
En caso de ser irregular explicar porqué:___________________________
8. Padecimiento Actual:
3 8.1. Tipo y número de lesiones:
Manchas hipopigmentadas.....
Infiltración difusa......Si
No X X
Manchas rojizas o cobrizas:....
Estado reaccional Tipo II:.......Si
No X X
Placas infiltradas:....................
Tipo I:........Si
No X Nódulos:..................................
Clave: 0 = No hay lesión
Grado de discapacidad: 0
1
2
X 1 = una lesión;
Ojos..................
2 = 2 a 5 lesiones;
Manos..............
3 = más de 5
Pies................ X X General.... 2
Zonas de anestesia:..Si
Neuritis:....................Si
No X No X 8.2. Estudios complementarios:
8.2.1. Baciloscopia:
Fecha:___
/___ /_______
15 mayo 2014 dd
mm
aaaa
Resultados:
A) Índice Morfológico: __
0 %
B) Índice Bacteriológico: X 8.2.2. Histopatología:
21 Ags 2014 Fecha:____/___/_______
dd
Resultado:
Solicitante:
Firma:________________________
Nombre:
Cargo:
L
mm
Neg
1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+
I
Otro:_____________
aaaa
D X T
Vo.Bo.
Firma:________________________
Nombre:
Cargo: Coordinador Estatal del Programa de
Lepra.
¿Que se requiere para solicitar tratamiento? 1.  Oficio de solicitud de fármaco 2.  Solicitud con adecuado llenado y actualizado. 3.  Jus1ficación médica (en caso de con1nuar tratamiento después del año) Favor de verificar 1.  Clasificación Clínica (congruente) 2.  Evaluación de discapacidad 3.  Que el paciente esté registrado en la Dirección General de Epidemiologia (Con1núan tratamiento) 4.  Que esté en el Registro y Seguimiento de casos (con1núan tratamiento) GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
"No cierres tus ojos a la lepra... ...evitemos el esUgma y la discriminación." 2013-2018
Dr. MarUn Castellanos Joya Director de Micobacteriosis Dra. Martha Angélica García Avilés Subdirectora de Micobacteriosis Dra. Patricia Guadarrama Pérez Jefa de Departamento del Programa Nacional de Lepra Dra. Irais Lizbeth Rodríguez Montes Coordinadora del Programa Nacional de Lepra Dr. Antonio García de León Farías Supervisor médico del Programa Nacional de Lepra Teléfono: (01) (55) 50 62 16 00 ext. 54644 programa.nacional@gmail.com irais.lizbeth@gmail.com antoniogarciadeleon@gmail.com h`p//www.cenave.gob.mx/tuberculosis/lepra