Retos y desafíos en el abordaje de la Tuberculosis resistente en México

Retos y Desafíos en la
Abordaje de la Tuberculosis
Resistente en México
“En 2015… sumemos esfuerzos para encontrar, tratar y
curar a todos los enfermos de tuberculosis”
XIX Curso de Actualización en el Diagnóstuico y
Tratamiento de la Tuberculosis en el Niño y el Adulto
Dr. Martín Castellanos Joya
Programa Nacional de Tuberculosis
Junio 12 de 2015
Causas de Fracaso del Tx anti TB,
como antecedente de FR
•ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS INADECUADOS
(Dependientes de los médicos)
•RESISTENCIA INICIAL A DROGAS
(Dependientes de los bacilos)
•TOXICIDAD A LAS DROGAS
(Dependiente de lo medicamentos)
•TRATAMIENTOS IRREGULARES
(Dependientes de los enfermos por insuficiente cooperación)
Contexto
de la Farmacorresistencia en TB
Antecedentes
La TB-FR, es en la mayoría de los casos,
consecuencia del uso incorrecto de los
fármacos de primera línea.
Con antecedentes de uno o varios
tratamientos previos que derivaron en
fracaso, recaída o abandono.
Pocos corresponden a casos nuevos, sin
antecedentes de tratamiento antituberculosis
La incidencia progresiva de la TB-FR es el reflejo del mal manejo
de la estrategia TAES en el tratamiento primario.
Casos notificados con TB FR,
México 2000-2015*
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Farmacorresistencia en México: Resultados de
la Encuesta Nacional de Farmacorresistencia
en Tuberculosis
Publicado el 1 abril, 2013de cieeinsp
Autores: I. Bojorquez-Chapela,* C. E. Bäcker,† I. Orejel,‡ A.
López,§ A. Díaz-Quiñonez,†¶ M. I. Hernández-Serrato,# S.
Balandrano,† M. Romero,# M. M. Téllez-Rojo Solís,# M.
Castellanos,‡ C. Alpuche,# M. Hernández-Ávila,# H. LópezGatell# Publicado en: The International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease (nivel 3)
 La MFR en México es de 2.3% en
casos nuevos y 7.6 para casos
previamente tratados
16, 237 casos nuevos = 373
1,746 previamente tratados = 133
506
Declaratoria de Emergencia de la
TB MFR
Declaratoria de Emergencia de la
TB MFR
A TODAS LAS DEPENDENCIAS,
INSTITUCIONES Y AUTORIDADES DE LOS
TRES ORDENES DE GOBIERNO DE LOS
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Casos con TB-FR que iniciaron
tratamiento México 2010 - 2015*
ESTADOS
Núm. de
casos
NUEVO LEÓN
VERACRUZ
BAJA CALIFORNIA
GUERRERO
TAMAULIPAS
PUEBLA
CHIAPAS
CHIHUAHUA
COAHUILA
OAXACA
HIDALGO
SINALOA
SONORA
MORELOS
BAJA SUR
COLIMA
Edo. MÉXICO
DISTRITO FEDERAL
TABASCO
GUANAJUATO
JALISCO
MICHOACÁN
YUCATÁN
QUINTANA ROO
QUERÉTARO
DURANGO
NAYARIT
CAMPECHE
ZACATECAS
SAN LUIS POTOSÍ
AGUASCALIENTES
TLAXCALA
157
138
113
103
102
79
74
48
39
36
31
28
24
15
9
4
54
36
23
23
22
16
12
8
7
6
5
3
2
9
7
3
NACIONAL 1,236
Prioridad
Estados
de alta
prioridad
Estados
de
mediana
prioridad
Estados
de baja
prioridad
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Casos con TB-FR que iniciaron tratamiento
entre 2013 y 2015* en México
ESTADOS
NUEVO LEÓN
VERACRUZ
GUERRERO
BAJA CALIFORNIA
PUEBLA
TAMAULIPAS
CHIAPAS
CHIHUAHUA
COAHUILA
OAXACA
HIDALGO
SINALOA
SONORA
MORELOS
BAJA SUR
COLIMA
Edo. MÉXICO
DISTRITO FEDERAL
TABASCO
JALISCO
GUANAJUATO
MICHOACÁN
YUCATÁN
QUINTANA ROO
DURANGO
NAYARIT
QUERÉTARO
CAMPECHE
ZACATECAS
SAN LUIS POTOSÍ
AGUASCALIENTES
TLAXCALA
NACIONAL
Núm. de
Prioridad
casos
106
75
59
49
36
24
24
16
16
16
16
11
7
5
4
0
25
19
14
12
10
8
5
4
4
4
3
2
0
3
0
0
577
14 estados concentran 85%
del total nacional
B CAL
49
CHIH
16
COHA
16
Estados
de alta
prioridad
NL
106
TAM
24
HGO
16
PUE
36
Estados
de
mediana
prioridad
VER
75
MEX
25
GRO
59
Estados
de baja
prioridad
TAB
14
DF
19
OAX
16
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
CHIS
24
Porcentaje de Co-morbilidad en los casos
con TB-FR , México 2013 - 2015*
Co- morbilidad
%
El 74% de los casos con TB resistente
tienen al menos una co-morbilidad
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Núm. de
casos
%
Diabetes Mellitus
Desnutrición
Alcoholismo
Otras
Usuario de Drogas
Tabaquismo
282
75
44
37
35
19
66
18
10
9
8
4
Hipertensión Arterial Sistémica
22
5
sida
Insuficiencia Renal Crónica
22
7
5
2
Comorbilidad
Distribución por tipo de resistencia,
México 2010 a 2015*
Genero
Núm. de
Casos
Hombre
Mujer
XDR
10
80%
20%
MDR
359
64%
36%
RR
76
66%
34%
Polirresistente
76
67%
33%
Monorresistente
TOTAL
56
68%
32%
577
65%
35%
Tipo de Resistencia
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A mayo 2015
Cierre de las cohortes de tratamiento,
México, 2010 - 2012
Clasificación final
Curado
Término de Tratamiento
Éxito de tratamiento
Abandono
Fracaso
Defunción
Total general
Clasificación final
Curado
Término de tratamiento
Éxito de tratamiento
Abandono
Fracaso
Defunción
Total general
MDR 2010
Núm.
120
38
158
27
11
24
220
%
55%
17%
72%
12%
5%
11%
100%
XDR 2010
Núm.
3
1
4
2
1
0
7
%
43%
14%
57%
29%
14%
0%
100%
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
RR -MDR 2011
Núm.
82
15
97
23
8
16
144
%
57%
10%
67%
16%
6%
12%
100%
XDR 2011
Núm.
1
0
1
0
0
0
1
%
100%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
RR-MDR 2012
Núm.
81
21
94
14
5
13
134
%
60%
16%
76%
10%
4%
10%
100.%
XDR 2012
Núm.
1
0
1
0
1
0
2
%
50%
0%
50%
0%
50%
0%
100%
Cierre de las cohortes de tratamiento
México, 2010 - 2012
Clasificación final
Poli-resistente 2010
Poli-resistente 2011
Poli-resistente 2012
Núm.
18
2
%
67%
7%
Núm.
25
4
%
63%
10%
Núm.
15
5
%
60%
20%
Éxito de tratamiento
20
74%
29
73%
20
80%
Abandono
3
1
1
27
11%
4%
4%
100%
5
2
4
40
13%
5%
10%
100%
3
0
2
25
12%
0%
8%
100%
Curado
Término de Tratamiento
Fracaso
Defunción
Total general
Clasificación final
Mono-resistente 2010 Mono-resistente 2011 Mono-resistente 2012
Núm.
6
1
%
55%
9%
Núm.
11
2
%
73%
13%
Núm.
16
5
%
70%
23%
Éxito de tratamiento
7
64%
13
87%
21
92%
Abandono
0
1
3
11
0%
9%
27%
100%
2
0
0
15
13%
0%
0%
100%
1
0
1
23
4%
0%
4%
100%
Curado
Término de tratamiento
Fracaso
Defunción
Total general
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Conversión bacteriológica de los casos con
TB- RR-MDR y TB-XDR 2013 en México
Casos que
iniciaron Tto para
TB-RR-MDR
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Abandono a los 6 meses
Núm.
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
163
126
77%
9
5%
4
2%
Casos que
iniciaron Tto para
TB-XDR
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Abandono a los 6 meses
Núm.
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
4
3
75%
0
0%
0
0%
1
0
Núm. de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Núm. de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Conversión bacteriológica de los casos con
TB- RR-MDR y TB-XDR, ENE-JUN 2014 en México
Casos que
iniciaron Tto para
TB-RR-MDR
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Abandono a los 6 meses
Núm.
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
105
73
69%
6
6%
3
3%
Casos que
iniciaron Tto para
TB-XDR
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Abandono a los 6 meses
Núm.
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
4
2
50%
0
0%
0
0%
0
0
Núm. de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Núm. de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, *A Mayo de 2015
Razones más frecuentes de NO
adherencia al tratamiento
 El uso de inyectables por tiempo prolongado.
 Efectos secundarios (RAFAs).
 Situación económica del paciente: escoger entre el
trabajo y el tratamiento
 Alcoholismo y/o drogadicción
 Larga duración del tratamiento y de la enfermedad.
 No contar con una red de apoyo social
Problemática y Retos en el proceso
de la atención de TB-MDR/XDR en México
1. Dificultad para estandarizar algunos puntos en la
expansión del TAES de calidad:
a)Fortalecer el compromiso político para garantizar la estrategia con
el financiamiento sostenido
b)Seguimiento de casos FR mediante pruebas de calidad garantizada
c)Tratamiento normalizado con supervisión y apoyo al paciente
d)Sistema eficaz de suministro y gestión de los medicamentos
e)Sistema de vigilancia, evaluación y medición del impacto
Problemática y Retos en el proceso
de la atención de TB-MDR/XDR en México
2. Baja detección de la TB resistente en grupos de riesgo
. Fortalecer la focalización y acción en los 6 grupos de riesgo
para FR.
3. Insuficiente capacitación clínico-operativa
interinstitucional, sobre los procesos de atención de
TB resistente.
• Poca participación de las Instituciones en los cursos
realizados por el Programa Estatal y Nacional.
Problemática y Retos en el proceso
de la atención de TB-MDR/XDR en México
4. Pacientes con valoraciones iniciales incompletas
•
Sensibilizar a los médicos tratantes sobre las
valoraciones integrales para evitar fracasos y abandonos
5. Protocolos de estudio con información deficiente:
Historial farmacológico correlacionado con el
seguimiento bacteriológico.
Problemática y Retos en el proceso
de la atención de TB-MDR/XDR en México
6. Débil colaboración Interinstitucional a nivel Jurisdicción
o Estado.
7. 85% de los pacientes con TB resistente del IMSS son
atendidos por el personal de la SS en las Unidades de
Salud de la SS.
8. 98% de los pacientes del IMSS reciben los fármacos
antituberculosis de segunda línea por parte de la SS
(excepto pacientes con Lzd, Ipm/Cln, Mpm).
•
Establecimiento de convenios de subrogación de la atención
Desafíos en la estrategia de
abordaje de la TB-MDR/XDR en México
1. Manejar con calidad la TB-RR-MDR/XDR
2. Preservar la eficacia de los fármacos anti-TB de
segunda línea.
3. Efectiva Organización de los Servicios de Salud
4. Fortalecer la atención clínica integrada
5. Efectiva colaboración Interinstitucional
Hay necesidad urgente de estrategias específicas, orientadas
al diagnóstico, tratamiento, seguimiento y vigilancia epidemiológica
de la TB-MDR, sea cual sea su condición.
Xpert MTB-RIF
Introducción a la TB FR
La principal medida
para evitar
fármacorresistencia es
desarrollar un TAES de
calidad en el esquema
primario de la TB, con
lo cual
se consigue 99% de
eficacia terapéutica.
Dr. Martín Castellanos Joya
Director del Programa Nacional Tuberculosis
martinjoya50@gmail.com
Dra. Martha Angélica García Avilés
Subdirectora del Programa Nacional Tuberculosis
novimartha@hotmail.com
Dra. Raquel Romero Pérez
rakeelromero@hotmail.com
Dra. Nallely Saavedra Herrera
Dr. Julio Magaña Ocaña
Coordinación Nacional de TB con Resistencia a
Fármacos