Tuberculosis Farmacorresistente: Seguimiento clínico y bacteriológico de los casos con TbFr/MFR/XDR

Tuberculosis
Farmacorresistente
Seguimiento clínico y
bacteriológico de los casos con
TB FR/MFR/XDR
México D.F. 11 de diciembre 2014.
Consideraciones generales
La importante y delicada tarea de monitorear a los pacientes con
TB fármacorresistente, empieza con una evaluación inicial general
y organizada.
El seguimiento clínico y bacteriológico minucioso de los casos
afectados por tuberculosis resistente, es de vital importancia para
asegurar la buena evolución, así como garantizar el éxito al final
del tratamiento.
Drug-Resistant Tuberculosis, 2ND Edition.
Importancia del seguimiento clínico y
bacteriológico estricto
• Realiza acciones como apoyo a las
necesidades del paciente
Sociales
Servicios de salud
• Da seguimiento a los diagnósticos
• Identificar y trata RAFAs
• Detectar afección a órganos
Disminución de la función renal
Disminución o pérdida de la agudeza auditiva
• Permite el ajuste de los esquemas
El cambio de + de 2 fármacos es considerado fracaso y
debe iniciar nuevo esquema de tratamiento
Importancia del seguimiento clínico y
bacteriológico estricto cont´n
• Garantiza la adherencia al tratamiento
• Detecta signos de fracaso al tratamiento
• Permite planear un adecuado seguimiento médico (interconsultas)
• Da seguimiento cuidados de enfermería
• Plantear estrategias de recolección efectiva de las muestra
de esputo (sistematizada)
Seguimiento clínico
Clínicamente la manera principal de vigilar la
respuesta al tratamiento es a través de la
anamnesis y la exploración física a intervalos
regulares.
Guía para la Atención de Personas con Tuberculosis
Fármacorresistente en México, 2010.
Seguimiento clínico
Puntualizar
Los elementos que fortalecen el seguimiento clínico:
• Administración de medicamentos
• Peso y nutrición
• Absorción e interacción de los medicamentos
• Tratar el abuso de sustancias y la salud mental
• Atención a síntomas respiratorios
• Detectar síntomas de farmacotoxicidad
• Pruebas de sangre, exámenes de la agudeza auditiva y visual, así como
pruebas vestibulares
• Radiología
Drug-Resistant Tuberculosis, 2ND Edition.
Seguimiento clínico cont´n
Periodicidad de la
valoración médica
Cada mes por el médico familiar
Al menos cada 2 meses por el especialista
Presencia de dificultad respiratoria
Exploración física
Intolerancia gastrointestinal a medicamentos
Presencia o progresión de pérdida de la audición
Valoración neuropsiquiátrica
Monitoreo de los casos tratados con fármacos
de 2da línea
EVALUACIÓN DEL
TRATAMIENTO
Evaluación clínica
Baciloscopia
Cultivo
Peso e índice de masa corporal
Creatinina y potasio sérico
Pruebas de función tiroidea
Pruebas de función hepática
Pruebas de
Fármacosensibilidad
Radiografía de tórax
Prueba de embarazo (mujer)
Audiometría
FRECUENCIA
Mensual
Mensual durante el tratamiento
Bimensual
Mensual
Mensual durante la fase inyectable, cada tres meses
durante la fase de continuación
Cada 6 meses si se administra etionamida/protionamida
o PAS, y control mensual de signos o síntomas de
hipotiroidismo
Bimensual cuando se administra Pirazinamida durante
periodos prolongados o en pacientes con síntomas (o
riesgo) de hepatitis
Para el diagnóstico de TB-FR y en caso de fracaso a
esquema de tratamiento de 2da línea o cuando se
realiza cambio a más de 2 fármacos del esquema
iniciado.
Al inicio y cada 6 meses
Al inicio del estudio, y se repetirá si hay indicación
clínica
Cada tres meses durante la fase del inyectable
Seguimiento bacteriológico
Baciloscopia: Realizar con una periodicidad mensual
con un intervalo de 30 días.
Cultivo: Realizar con una periodicidad bimensual con
un intervalo de 30 a 60 días.
Es fundamental la coordinación efectiva entre
los servicios de salud y el laboratorio para
asegurar
el
adecuado
seguimiento
bacteriológico de los casos.
Seguimiento bacteriológico
Sistema de información MACRO TB-MFR
No registro DIAGNOSTIC FECHA DE
Nacional
O
INICIO DE TX
NVL-012
MFR
clasificacion
23/08/2010 Curado
Convierte!
El momento de
conversión
corresponde a la
fecha de toma del
primer cultivo
negativo
MES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Fecha de
Fecha de Toma
Resultado de
de Bk
bk
24/09/2010
22/10/2010
13/11/2010
12/12/2010
05/01/2010
08/02/2011
13/03/2011
14/04/2011
17/05/2011
13/06/2011
13/07/2011
12/08/2011
09/09/2011
07/10/2011
14/11/2011
05/12/2011
24/01/2012
14/02/2012
20/03/2012
12/04/2012
23/05/2012
20/06/2012
25/07/2012
22/08/2012
Resultado
25/09/2010 Positivo ++
23/10/2010 Negativo
14/11/2010 Negativo
13/12/2010 Negativo
06/01/2010 Negativo
09/02/2011 Negativo
14/03/2011 Negativo
14/04/2011 Negativo
18/05/2011 Negativo
14/06/2011 Negativo
14/07/2011 Negativo
15/08/2011 Negativo
12/09/2011 Negativo
10/10/2011 Negativo
15/11/2011 Negativo
06/12/2011 Negativo
25/01/2012 Negativo
14/02/2012 Negativo
20/03/2012 Negativo
12/04/2012 Negativo
25/05/2012 Negativo
21/06/2012 Negativo
30/07/2012 Negativo
27/08/2012 Negativo
Fecha de Toma
CULTIVO
Fecha de
Resultado
CULTIVO
#N/A
22/10/2010
#N/A
01/12/2010
#N/A
01/02/2011
#N/A
04/04/2011
#N/A
14/06/2011
#N/A
17/08/2011
#N/A
04/10/2011
#N/A
01/12/2011
#N/A
21/02/2012
#N/A
12/04/2012
#N/A
20/06/2012
#N/A
22/08/2012
#N/A
21/12/2010
#N/A
15/02/2011
#N/A
17/03/2011
#N/A
17/05/2011
#N/A
01/08/2011
#N/A
05/08/2011
#N/A
01/12/2011
#N/A
21/02/2012
#N/A
12/04/2012
#N/A
21/05/2012
#N/A
03/08/2012
#N/A
10/12/2012
Resultado CULTIVO
#N/A
positivo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
Seguimiento
completo
Sistema de Información MACRO TB-MFR.
Seguimiento bacteriológico
Sistema de información MACRO TB-MFR
No registro
Nacional
PUE-020
DIAGNOSTI FECHA DE
CO
INICIO DE TX
MFR
clasificacion
Término de
16/03/2011 Tx
Convierte!
Seguimiento
bacteriológico
inadecuado, no
permite clasificar
como curado a los
casos.
MES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Fecha de Toma
de bk
Fecha de
Resultado de
bk
31/03/2011 06/04/2011
09/05/2011
03/06/2011
04/07/2011
03/08/2011
05/09/2011
03/10/2011
09/11/2011
09/12/2011
19/01/2012
(en blanco)
13/03/2012
13/04/2012
16/05/2012
04/06/2012
02/07/2012
03/08/2012
03/09/2012
28/09/2012
02/11/2012
10/12/2012
11/01/2013
08/02/2013
(en blanco)
Resultado
Negativo
12/05/2011 Negativo
08/06/2011 Positivo +
11/07/2011 Negativo
05/08/2011 Negativo
20/09/2011 Negativo
19/10/2011 Negativo
09/11/2011 Negativo
20/12/2011 Negativo
27/01/2012 Negativo
(en blanco) (en blanco)
14/03/2012 Negativo
28/04/2012 Negativo
28/05/2012 Negativo
28/06/2012 Negativo
12/07/2012 Negativo
14/08/2012 Negativo
14/09/2012 Negativo
24/10/2012 Negativo
16/11/2012 No realizada
28/12/2012 Negativo
15/01/2013 Negativo
12/02/2013 Negativo
(en blanco) (en blanco)
Fecha de
Toma
CULTIVO
#N/A
09/05/2011
#N/A
04/07/2011
#N/A
05/09/2011
#N/A
#N/A
#N/A
25/01/2012
#N/A
16/03/2012
#N/A
16/04/2012
#N/A
07/05/2012
#N/A
03/07/2012
#N/A
03/09/2012
#N/A
#N/A
#N/A
11/01/2013
Fecha de
Resultado
CULTIVO
#N/A
10/07/2011
#N/A
04/09/2011
#N/A
10/11/2011
#N/A
#N/A
#N/A
29/03/2012
#N/A
28/05/2012
#N/A
25/06/2012
#N/A
17/07/2012
#N/A
03/09/2012
#N/A
20/11/2012
#N/A
#N/A
#N/A
17/03/2013
Resultado CULTIVO
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
#N/A
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
#N/A
#N/A
Negativo
Seguimiento
incompleto
Sistema de Información MACRO TB-MFR.
Seguimiento bacteriológico
Sistema de información MACRO TB-MFR
No registro Nacional
DIAGNOST FECHA DE
ICO
INICIO DE TX
CHI-015
MFR
clasificacion
16/08/2010 Curado
1er bk
tres
meses
tarde
bk
repetidas
Seguimiento inadecuado
en la primera fase del
Tx.
No permitió realizar el
indicador de conversión
bacteriológica, dificultad
para la decisión del
retiro del inyectable.
MES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Fecha de Toma
Fecha de
Resultado
03/11/2010 04/11/2010
31/01/2011
03/02/2011
14/08/2011
17/10/2011
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
14/08/2011
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
31/01/2011
23/02/2011
16/08/2011
21/10/2011
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
16/08/2011
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
Resultado
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
Negativo
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
(en blanco)
Fecha de
Fecha de Toma
Resultado
CULTIVO
CULTIVO
#N/A
01/01/2011
#N/A
16/02/2011
#N/A
26/06/2011
#N/A
29/11/2011
#N/A
03/04/2012
#N/A
06/06/2012
#N/A
27/07/2012
#N/A
15/08/2012
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
28/02/2011
#N/A
21/04/2011
#N/A
29/09/2011
#N/A
03/02/2012
#N/A
05/06/2012
#N/A
06/08/2012
#N/A
29/09/2012
#N/A
17/10/2012
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Resultado CULTIVO
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
Negativo
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Seguimiento
incompleto
Sistema de Información MACRO TB-MFR.
Cohorte de conversión bacteriológica
2010 y 2011
2010
Casos que
iniciaron Tto para
TB-MDR
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses Abandono a los 6 meses
Nº
Nº
%
Nº
%
Nº
%
220
171
77.7
6
2.7
7
3.1
Casos que
iniciaron Tto para
TB-XDR
Nº
7
Cultivo negativo a los 6
meses
Nº
%
4
57.1
Fallecido en los 6 meses
Nº
0
0
Abandono a los 6 meses
Nº
%
0
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
0
% conversión
Núm casos
ingresados
0
0
2011
Casos que
iniciaron Tto para
TB-MDR
Nº
153
Casos que
iniciaron Tto para
TB-XDR
Nº
1
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Abandono a los 6 meses
Nº
%
Nº
%
Nº
%
129
84.3
5
3.2
1
0.6
Cultivo negativo a los 6
meses
Fallecido en los 6 meses
Nº
%
Nº
1
100
0
0
Abandono a los 6 meses
Nº
%
0
0
2
0
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
Fallecimientos
Cohorte de conversión bacteriológica
2012 y 2013
2012
Casos que
Cultivo negativo a los 6
Fallecido en los 6 meses
iniciaron Tto para
meses
TB-MDR
Abandono a los 6 meses
Nº
Nº
%
Nº
%
Nº
%
136
110
80.8
5
3.6
2
1.4
Casos que
Cultivo negativo a los 6
Fallecido en los 6 meses
iniciaron Tto para
meses
TB-XDR
Nº
Nº
%
Nº
2
2
100
0
0
% conversión
MDR
Abandono a los 6 meses
Nº
%
0
0
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
1
0
Fallecimientos
Abandonos
MDR
2013
Casos que
Cultivo negativo a los 6
iniciaron Tto para
Fallecido en los 6 meses
meses
TB-MDR
Nº
Nº
%
Nº
%
166
129
77.7
9
5.4
Casos que
Cultivo negativo a los 6
iniciaron Tto para
Fallecido en los 6 meses
meses
TB-XDR
Nº
Nº
%
Nº
4
3
75
0
0
Abandono a los 6 meses
Nº
%
4
2.4
Abandono a los 6 meses
Nº
%
0
0
1
0
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR
Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR
% conversión XDR
Fallecimientos
Abandonos XDR
Problemática detectada en el seguimiento
clínico y bacteriológico
• Casos sin valoración sistemática por médico tratante.
• Valoración clínica por el especialista (Líder Clínico)realizada
únicamente al inicio del tratamiento.
• Débil detección y tratamiento de reacciones adversas a fármacos
• Falta de una estrategia adecuada y efectiva para la realización
de baciloscopia y cultivo.
• Llenado incompleto de la tarjeta de control y seguimiento.
Problemática detectada en el seguimiento
clínico y bacteriológico
• Débil seguimiento del clínico para el ajuste de los esquemas de
acuerdo a kg/peso o a RAFAs.
• Dificultad para intercambio de información (resultados de
cultivos) entre el LESP, Programa Estatal de TB y jurisdicciones.
• Falta de captura de baciloscopias y cultivos en el sistema de
información MACRO TB-MFR, así como su análisis para la toma
de decisiones.
• Esquemas suministrados sin observación estricta (TAES).
Conclusión
La mejoría demostrada objetivamente por medio del laboratorio
suele ir a la par de la mejoría clínica.
La conversión del esputo es un indicador predictivo de curación.
Pero hay que considerar la existencia del fenómeno de
reversión bacteriológica que es sinónimo de fracaso.
Dr. Jesús Felipe González Roldán
Director General del CENAPRECE
Dr. Martín Castellanos Joya
Director del Programa Nacional Tuberculosis
martinjoya50@gmail.com
Dra. Martha Angélica García Avilés
Subdirectora del Programa Nacional de Tuberculosis
Dra. Raquel Romero Pérez
Dra. Nallely Saavedra Herrera
Dr. Julio Magaña Ocaña
Ing. Felipe Hurtado Páramo
Coordinación Nacional de TB con Resistencia a Fármacos