PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE Página 1 de 3 F-PIVCSSP05-65 Ver: 01 1. Nombre de la Entidad o Persona ________________________________________________________________________ 2. Propietario ________________________________________ C. C. o NIT. _______________________________________ 3. Dirección de la Empresa ________________________________________________ Teléfono _______________________ Ciudad _______________________________ Municipio _____________________________________________________ 4. Representante Legal _______________________________________ Dirección __________________________________ Teléfono / Fax _______________________________________________ Ciudad _________________________________ 5. Clase de Equipos: 5.1. Rx de Uso Odontológico Periapical 5.2. Rx de Uso Odontológico Panorámico 5.3. Rx de Uso Medico Especificar_______________ 5.4. Rx de Uso Diferente al Diagnostico Medico 5.5. Aceleradores Lineales 5.6. Unidades de Radioterapia 5.7. Otros (Especificar) 6. Número de personas expuestas a radiaciones Ionizantes: TOTAL_____________ Médicos__________ Odontólogos____________ Otros Profesionales______________ Tecnólogos_________ Técnicos_______________ Auxiliares _____________________ Secretarias__________ Aseadoras______________ Otros_________________________ 7. Identificación de Equipo: (Los siguientes datos se deben diligenciar en su totalidad.) TUBO COMANDO CLASE DE EQUIPO MARCA MOD SERIE MARCA MOD SERIE COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD MA MA X. X. KV MA N° DE PLACAS POR SEMANA USO USO MEDIC ODON O T PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE Página 2 de 3 F-PIVCSSP05-65 Ver: 01 Los datos deben concordar exactamente con las placas de identificación del equipo y el estudio de control de calidad (y catálogo). 8. Medidas de protección Existentes para el personal: 8.1. Barrera protectora para control: SI___ NO____ Fija____Portátil____Espesor en mm_______ Material construcción___________ 8.2. Guantes Plomados: SI_____ NO______ Cantidad_________ Espesor en mm___________ 8.3. Delantales Plomados: SI_____ NO_____ Cantidad__________Espesor en mm___________ 8.4. Cortina Plomada en Fluoroscopia: SI_____ NO______ 8.5. Intensificador de Imagen: SI______ NO______ 8.6. Bucky Plomado para Equipo Portátil: SI______ NO______ 8.7. Dosimetria: SI_______ NO_______ Personal con control de Dosimetria N°________ 9. Medidas de Protección Existentes para el Paciente 9.2. Protectores Gonadales: SI ______ NO______ Espesor en mm de plomo_________ 9.3. Colimación: SI______ NO_______ 10. Equipo para Revelado 10.1. Revelador automático ___________ Manual ________ Fecha de solicitud ____________________________________________ Inscripción ________________________________ Representante Legal____________________________________ COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE Página 3 de 3 F-PIVCSSP05-65 Ver: 01 REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS DE RAYOS X EQUIPOS ODONTOLOGICOS Y MEDICOS REQUISITOS 5.1 5.2 X X X X X X X X Plano de ubicación de la Unidad de Rx y sus áreas aledañas X X Reglamento de seguridad sobre uso y manejo de los equipos X X X X Solicitud formulada por el interesado en el formato para tal fin Certificado de constitución y gerencia expedido por cámara de comercio cuando no se trate de persona natural Fotocopias de tarjetas profesionales: 1. Que utilizan el equipo de Rx Odontólogos, Médicos 2. Copia contrato de dosimetria personal Carne de protección radiológica expedido por el Instituto Departamental de Salud de Nariño De quien opere el equipo de acuerdo a la siguiente categoría 1. Profesional 2. Técnico 3. Auxiliar cuando sean portátiles Estudios y evaluación de control de calidad de los equipos, elaborado por una persona con licencia expedida por el Ministerio de la Protección Social para prestar este tipo de servicio De acuerdo a la Resolución 09031 de 1990 COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD