FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA

FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA
La información que Usted suministre a continuación tendrá carácter de reservada y
confidencial; sólo será usada por la agencia-operador Grupo Travesías S. A. S. y la Reserva Natural
Palmari para los fines de la excursión de colegio / campamento de vacaciones; por favor tómese su
tiempo para responder todo el cuestionario; en caso de NO estar seguro de una respuesta, déjele
abierta, es decir, no señale ni SI ni NO
I.INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE / CAMPER
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono Casa:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Grupo Sanguíneo:
Altura:
Colegio:
II. INFORMACION GENERAL DE LOS PADRES
Padre:
Nombre:
Teléfono Celular:
Teléfono Oficina:
Dirección correo electrónico
C. C.
Edad:
Pais:
RH:
Peso:
Curso:
Madre:
Nombre:
Teléfono Celular:
Teléfono Oficina:
Dirección correo electrónico
C. C.
III. INFORMACIÓN MÉDICA
Medico Familiar:
Teléfono:
Persona a quien se debe informar cualquier accidente, en caso de NO encontrar a ninguno de los padres.
Nombre:
Parentesco:
Teléfono Casa:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
IV. HISTORIA MÉDICA
1.Nombre cualquier enfermedad o condición física especial por la que esté recibiendo tratamiento en este
momento y liste los medicamentos que está consumiendo:
2. Ha sufrido de alguna de las siguientes condiciones físicas?
Hernia:
Afecta su condición física:
Fractura:
Afecta su condición física:
Dislocación:
Afecta su condición física:
Torcedura:
Afecta su condición física:
En caso de ser afirmativa alguna respuesta provea la información adicional que pudiese ser importante:
3. Ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a) Mareos, pérdida de la conciencia, dolores de cabeza recurrentes.
b) Síntomas en ojos, oídos, nariz, garganta, amígdalas o sinusitis
c) Problemas de vista, oído o habla.
d)Tos crónica, bronquitis o asma, contacto cercano con enfermos de tuberculosis
e) Escalofríos, dolor de cabeza y cuerpo, fiebre recurrentes
f) Dolor en el pecho, respiración corta, palpitaciones, hinchazón de tobillos,
murmuración del corazón, mal de corazón, presión sanguínea alta o baja
g) Reacciones alérgicas a picaduras de abejas, avispas, hormigas, arañas u otros
h) Síntomas relacionados con el aparato gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal
recurrente, tragar sangre, úlcera en el estómago o el duodeno)
i) Dolores menstruales recurrentes
j) Incontinencia, azúcar o sangre en la orina, cálculo en el riñón, alta frecuencia en el
orinado, mojar la cama, u otras dificultades urinarias
k) Nudos musculares, de rodilla, de espalda, bursitis, artritis, ciática
l) Crecimiento de un tumor benigno o maligno
m) Historia de diabetes, des-balance de la tiroides, hípoglicemia
n) Episodios de depresión, ansiedad, histeria, agresividad, nervios
o) Restricciones especiales de dieta (p. e.: diabética, vegetariana, judia-cosher, etc.)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
V. ALERGIAS
Medicamentos
Penicilina
Anestesia
Animales
Alimentos
Sueros
anti-ofídicos
Otra
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Cuál:
Cuál:
Cuál:
Cuál:
Cuál:
Cuál:
Cuál:
Explique la naturaleza de la reacción:
VI. VACUNAS
Hepatitis A
Hepatitis B
Fiebre Amarilla
Tétano
Otra
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Cuál?
En el Brasil la atención médica es gratuita - también para extranjeros – aún asi la agencia-operador Grupo
Travesías S. A. S. incluye una cobertura de seguro médico de viaje; previo ingreso y posterior salida del territorio
brasilero aplicará el seguro médico o la EPS de cada estudiante o camper, por lo cual se recomienda que cada
huésped porte la respectiva credencial; sin embargo, es libre decisión de cada huésped contratar una póliza
contra hurto o perdida de sus enseres de viaje
La agencia-operador Grupo Travesías S. A. S. adicionalmente incluye en su paquete de servicios una cobertura de
seguro de accidente, muerte y afines en viaje para nuestros huéspedes de cualquier nacionalidad, sean menores de
edad o adultos hasta los 64 años de edad cumplidos, de la cual su contenido, amparos, coberturas, condiciones y
demás está publicado en ésta página electrónica y/o puede ser solicitada a nuestras oficinas principales.
Está cubierto(a) por un seguro contra accidentes propio
SI
NO
Está cubierto por una póliza médica o de hospitalización privada o EPS
SI
NO
Escriba el nombre de la compañía que expide la póliza:
En caso de emergencia autorizo para que mi hijo(a) sea remitido(a) a las institución prestadora de servicios salud
más cercana: SI _____ NO _____
Si su respuesta es NO por favor sugiera la institución de su preferencia ___________________________________
Declaramos que:
a) He consignado toda la información real y cierta sobre el estado de salud física y mental de mi hijo(a), sin
omitir ningún dato relacionado con estos aspectos.
b) Conozco todas las actividades que se van a desarrollar dentro del campo de verano y acepto la
participación de mi hijo(a) en ellas.
c) Entendemos que la agencia-operador Grupo Travesías S. A. S. responderá por cualquier situación
médica, por accidente, por fallecimiento o afin por medio de la póliza de seguro “AP Junior / Accidentes
Personales” de la aseguradora “MET LIFE Colombia – Seguros de Vida S.A.”, en concordancia y
extensión hasta donde dicho seguro lo cubre desde el día de inicio y hasta el día de terminación del
viaje.
De acuerdo a mis conocimientos, este participante no tiene ninguna enfermedad contagiosa y es físicamente apto
para participar en todas las actividades del programa. Todos los problemas médicos o condiciones que requieran
supervisión médica han sido en su totalidad descritos. Doy permiso por medio de este documento, para que la
información médica sea compartida con los supervisores y con otras entidades si es necesario. Entiendo que seré
avisado si existe alguna extensión de servicio impartido por un centro médico, sus cuidados posteriores o el
tratamiento de un medico local. En el caso de una emergencia, si no puedo ser ubicado, otorgo permiso a los
responsables del programa para tomar cualquier paso necesario para asegurar la salud del participante.
Esta declaración permite además, avisar al médico/especialista del participante, los abajo firmantes confirman
que la presente autorización se ha entregado al médico/especialista del participante y mi firma a continuación
indica que toda la información en esta aplicación se encuentra completa y correcta
Firma(s):
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Padre
Fecha:
__________________________
Madre
________________________________
Excursionista