CITOPATOLOGÍA HISTOPATOLOGÍA Localización de la(s) lesión(es): Biopsia Incisional ________________________________________________ Órgano (s) o tejido (s): ______________________________ ________________________________________________ _________________________________________________ Líquido: sinovial Región anatómica: _________________________________ pericárdico abdominal LCR torácico Orina Biopsia Excisional Necropsia _________________________________________________ Aspiración citológica con aguja delgada Fijado en:_________________________________________ ACAD guiada por ultrasonido Diagnóstico presuntivo: _____________________________ Impronta Raspado Biopsia Necropsia _________________________________________________ Fecha y hora de muestreo: __________________________ _________________________________________________ Descripción de la lesión: ___________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ INMUNOHISTOQUÍMICA _______________________________________________ Patólogo solicitante:_________________________________ NECROPSIA _________________________________________________ Murió Eutanasia Órgano o tejido:____________________________________ Método de conservación del cadáver: _________________________________________________ Refrigeración _________________________________________________ congelación Método de eutanasia: _____________________________ Fijado en:_________________________________________ Fecha y hora de muerte: ___________________________ Tiempo de fijación: _________________________________ Diagnóstico clínico presuntivo:______________________ Pruebas: _______________________________________________ DVB _______________________________________________ Neosporosis Toxoplasmosis Recuperar cenizas Citoqueratina Vimentina Anti-IgG canino Adenovirus canino Circovirus Rabia (I.F.) Moquillo (I.F.) Parvovirus canino Moquillo Parainfluenza Otros: __________________________________________ Triptasa MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA Otras: Solicitante: _____________________________________ _________________________________________________ Fijado en: ______________________________________ Diagnóstico clínico o posmortem:______________________ Muestra(s) remitida(s) : ___________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ _________________________________________________ Diagnóstico presuntivo: ___________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ _________________________________________________ (especificar) _______________________________ Observaciones:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ TIPO DE SERVICIO: Regular Urgente Autorizo a la Universidad Nacional Autónoma de México hacer uso de la información que resulte del presente estudio, para fines de investigación, docencia y difusión. Nombre y firma de autorización del solicitante_______________________________________________________