técnica de clark - Revista Española de Ortodoncia

Artículo original
Rev Esp Ortod. 2008;38:135-46
Sugerencia práctica de herramienta
diagnóstica. Localización del
canino superior con erupción
ectópica: técnica de Clark
Ana Molina Coral1
Emma Serra Oller1
Monserrat Díez-Cascón2
A. Molina
Resumen
Ante la posibilidad de hallarnos con una impactación de los caninos conviene realizar una exploración radiográfica para
situarlos y tomar las decisiones terapéuticas necesarias. Aunque en la actualidad la tomografía y radiografía Cone Beam permiten
una localización perfecta de los caninos impactados, no olvidemos las reglas de la radiografía convencional. La técnica de Clark,
que se estudia con los principios de la radiografía, es un método radiológico comparativo que permite localizar un objeto, el
canino, por dentro o fuera de la arcada. El objetivo del artículo es presentar la utilización del método de Clark con diferentes
proyecciones radiológicas en sentido vertical y horizontal. Este método permite localizar el canino, dentro o fuera de la arcada,
comparando una ortopantomografía y una radiografía oclusal, o bien una ortopantomografía con una radiografía periapical y
sin la necesidad de realizar más radiografías.
Palabras clave: Caninos incluidos. Técnica de Clark. Paralaje.
Practical aid of diagnostic tool.
Localization of ectopic maxillary canine: Clark´s method
A. Molina Coral, E. Serra, M. Díez-Gascón
ABStract
When we think in canine impaction is important identify the canine localization and take the correct therapeutic decisions.
Nowadays the conebean and spiral tomographs show perfectly this localization, but is important not fotget the conventional ways.
The aim of this paper is discuss the Clark´s method, with vertical and sagital radiological proyections. The canine localization
can be identify only with a panoramic radiograph and an oclusal or a panoramic radiograph and an apical radiograph, it’s nor
worth make another radiograph (Rev Esp Ortod. 2008;38:135-46).
Corresponding author: Ana Molina Coral, 17907amc@comb.es
Key words: Canine impaction. Clark´s method. Parallax.
Correspondencia:
Ana Molina Coral
General Mitre, 36
08017 Barcelona
E-mail: 17907amc@comb.es
49
Universidad Internacional de Cataluña, Área de
Ortodoncia y Clínica Ortodóncica exclusiva. Barcelona;
2
Ortodoncia exclusiva. Barcelona.
1
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A. Molina, et al.: Localización del canino superior con erupción ectópica: técnica de Clark
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En la ortopantomografía podemos observar lo
que se denomina el síndrome del patito feo, que es
una situación normal debida a que los caninos presionan las caras distales de los incisivos laterales, y
así se produce un abanicamiento en las coronas de
los incisivos laterales. Este síndrome debe diferenciarse de la erupción ectópica del canino hacia mesial, que no respeta la pared distal del lateral y se
manifiesta radiológicamente como una superposición de imágenes (el canino sobrepasa la pared distal
del incisivo lateral)1,3.
Cuando se diagnóstica una erupción ectópica
del canino permanente, estará indicada la extracción preventiva del canino temporal para facilitar
la rectificación de la vía eruptiva del canino permanente4,5.
Si la ortopantomografía muestra un canino impactado o con erupción ectópica, nos interesa saber
exactamente dónde está ubicado, si en palatino o en
vestibular. Esto lo sabremos comparando radiografías
realizadas en proyecciones céntricas y excéntricas,
lo que se denomina «técnica de localización»6, que
servirá para informar al cirujano sobre la mejor vía
de acceso al diente impactado, proponer el mejor
plan de tratamiento y determinar el pronóstico de los
dientes vecinos5-12. En la actualidad, la tomografía y
la radiografía Cone Beam, nos localizan perfecta
de los caninos impactados13-15.
Descripción de localización
según las distintas técnicas
radiográficas9,15
Ortopantomografía
La radiografía panorámica ofrece una visión general de las arcadas, sitúa al canino en los planos vertical y sagital y su relación con las piezas vecinas.
Valora el grado de inclinación y su proximidad a la
línea media, factores que proporcionan un pronóstico
de la terapéutica del canino. En el estudio de la ortopantomografía, la técnica de la magnificación permite
comparar al canino alterado con estructuras adyacen-
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Si en un niño de más de diez años no se palpa la
protuberancia del canino superior, o existe movilidad
de los incisivos laterales permanentes, se debe investigar sobre la situacion e inclinación de ese canino,
pues es posible que los caninos estén erupcionando
de forma ectópica. Esta sospecha clínica se confirmará con una radiografía panorámica1,2.
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tes. La imagen radiográfica de la ortopantomografía
será nítida cuando las estructuras se encuentran sobre
la capa de nitidez. Un canino magnificado, que no
está sobre el círculo de la arcada sino por dentro del
pasillo focal, sale poco nítido y magnificado, mientras que todo objeto o diente por fuera de la arcada
sale poco nítido y de menor tamaño6,7,16 (Fig. 1). Para
Kufinec si la corona del canino se encuentra mesial
al lateral, posiblemente se encuentre por palatino,
mientras que si solapa la cara distal del lateral estará por vestibular15. Por otra parte, permite valorar el
grado del desplazamiento vertical y sagital del canino impactado, la angulación y la altura al plano oclusal, y dar un pronóstico según Ericsson y Kurol8: el
tratamiento preventivo, la reabsorción del lateral y
el tiempo de tratamiento (Figs. 1 A y B).
Telerradiografías lateral y frontal
Permiten valorar el grado del desplazamiento vertical y sagital del punto incisal del canino impactado,
la angulación, la altura al plano oclusal10,11 y la angulación al plano de Francfort15 (Fig. 1 C).
Radiografía apical
Muestra de forma más fiable la relación del canino
con las piezas vecinas. Se puede aplicar la técnica
de Clark para localizar la posición del canino por
vestibular o palatino mediante dos radiografías apicales: una centrada y otra desplazada. Esta técnica es
fiable en un 90% de los casos6,16,17 (Figs. 1 D y E).
Radiografía oclusal
Permite estudiar la relación del canino con la línea media, su posición e inclinación, la colocación
de la corona respecto a la arcada hacia mesial o
distal, y su relación con las piezas vecinas. Si la
imagen de la corona del canino sobrepasa la línea
que conecta los ápices de los laterales, es posible que
se encuentre por labial15. También podemos aplicar
la técnica de Clark para localizar la posición del
canino por vestibular o palatino con la utilización de
dos oclusales, una centrada y otra desplazada5,6,16,17
(Figs. 1 F, G, H e I).
Tomografía axial computarizada (TC)
y radiografías Cone Beam
Técnica de gran resolución que localiza al canino
en tres dimensiones y permite ver las alteraciones
anatómicas en las piezas vecinas (reabsorciones en
50
137
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Figura 1. Imagen de la relación de canino con la arcada. A y B: en la ortopantomografía se valora la distancia a plano
oclusal, la inclinación y la relación a la
línea media. C: en la telerradiografía se
observa la altura e inclinación del canino. D y E: radiografías apicales realizadas en la misma vertical pero distinta
angulación sagital. F-I: imagen y toma
de radiografías oclusales realizadas en la
misma vertical pero distinta angulación
sagital.
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A
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B
Figura 2. A y B: las tomografías computarizadas valoran la posición del canino y la situación radicular de los dientes
vecinos.
las vistas bucal y lingual que no son visibles en las
otras técnicas) y facilita el abordaje quirúrgico7,18
(Fig. 2 A).
Las radiografías Cone Beam definen claramente
las relaciones entre las estructuras básicas y los
caninos, se presentan imágenes con calidad de resolución excelente15 (Fig. 2 B).
La ventaja de estos dos últimos métodos es
que, además de valorar la posición del canino,
permiten valorar la situación radicular de los dientes vecinos. El problema de estos métodos es la
dosis de radiación que es más alta que en la radiografía convencional.
Descripción del método
de paralaje en
ortopantomografías
convencionales
Como comenta Seward en 1963 , el diagnóstico
y localización del canino se basa en dos principios:
el grado de magnificación y la técnica del paralaje o
Parallax, donde el objeto a localizar debe enfocarse
desde dos direcciones. La técnica de Clark19, descrita en 1909, se basa en realizar dos radiografías:
una ortorradial y la segunda con un desplazamiento
de los rayos horizontal o vertical de unos 20°. La
toma de las dos radiografías a diferentes ángulos
horizontales pero a la misma angulación vertical, se
denomina Parallax horizontal. Cuando las dos tomas son al mismo ángulo horizontal pero a distinta
18
angulación vertical lo denominaremos Parallax
vertical. La «migración del objeto» que se observa
en la imagen radiográfica producida por el desplazamiento de los rayos, entre las dos tomas, aporta la
información sobre la posición del canino. La regla
nemotécnica dice que el canino por palatino (objeto
más distante a la placa) se desplaza en la misma
dirección que se moviliza el foco, mientras el objeto
más cercano, canino en vestibular, se desplaza en
sentido opuesto (ILOV: igual-lingual opuesto-vestibular) (Fig. 3 A, B, C y D)5,6,16-18,20.
Lo más interesante de esta técnica es aplicarla
entre dos radiografías que tengamos a mano: dos
periapicales, dos oclusales, una oclusal y una ortopantomografía. Para reconocer si es una técnica vertical u horizontal, debemos pensar por donde entra
el haz de rayos (Fig. 4)6.
–Si aplicamos la técnica de Clark entre dos apicales o una ortopantomografía y una periapical
lateralizada, con el foco enfrentado a nivel de
la arcada, pero realizadas con diferente angulación horizontal, será un Parallax horizontal,
porque lo que cambiamos es el haz de rayos
de manera anteroposterior. Mientras que si el
foco lo movemos entre dos apicales de modo
vertical, la técnica Parallax será vertical; en
este caso el foco o haz de rayos incide en una
posición baja, y en la segunda radiografía en
una posición alta, movimiento vertical (Figs. 5
A, B y C)16.
52
A
B
C
D
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Figura 3. Técnica de Clark. A y B: Parallax
horizontal. Se comparan dos radiografías
realizadas a distinto ángulo sagital (dos
periapicales); la imagen de la raíz del
canino se desplaza a distal, movimiento
igual que el producido en el foco: canino
por palatino. C y D: Parallax vertical.
Cuando se comparan dos radiografías
realizadas a distinta altura (orto y oclusal)
la imagen se desplaza a apical, igual que
el foco.
Figura 4. Esquema de la entrada del haz de rayos. Comparación de
una orto y una oclusal. Es una técnica de Parallax vertical; el haz
de rayos de una orto entra por delante, mientras en una oclusal
el foco se ha desplazado verticalmente y entra a 45 o 60°.
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A
B
C
D
E
F
G
Figura 5. A-C: aplicamos la técnica de Clark horizontal, entre una ortopantomografía y una periapical lateralizada. Paciente
con ambos caninos incluidos. El desplazamiento de la imagen de ambos caninos es inverso al movimiento del foco, canino
por vestibular. D-F: si aplicamos la técnica de Clark horizontal, entre las diferentes oclusales, el desplazamiento de la imagen
de ambos caninos es inverso al movimiento del foco; la imagen del canino cubre más al lateral: canino por vestibular. Si
aplicamos la técnica de Clark vertical entre una ortopantomografía (Fig. A) y una oclusal (Fig. D), la imagen del canino se
desplaza hacia oclusal; el desplazamiento de la imagen de ambos caninos es inverso al movimiento del foco. Observemos,
sobre todo, el 23: canino por vestibular. G: en la telerradiografía observamos al canino sobre los ápices, su altura, pero no
sabemos exactamente donde está.
54
H
141
I
Figura 5. H e I: tomografías donde se observa la posición del 13 y 23.
–El estudio entre dos oclusales, con el haz de
rayos a nivel del dorso de la nariz. Se registran
dos tomas: una centrada y otra a distal; en esta
segunda toma, se mueve el foco algo a distal,
movimiento en sentido anteroposterior; así, se
trata de una técnica de Parallax horizontal
(Figs. 5 D, E y F). Según Jacobs (1999), esta
técnica es superior a las apicales porque cubren un área mayor, pero irradian más a los
tejidos blandos craneales: ojos, cerebro, hipófisis5,9,21,22.
–Al aplicar la técnica de Clark entre una ortopantomografía y una oclusal, la comparación
se realiza entre una ortopantomografía donde
el rayo incide desde enfrente de la arcada,
mientras en la radiografía oclusal centrada o
desplazada el haz de rayos incide desde arriba;
por lo tanto, se realiza una valoración de la
55
técnica en sentido vertical: Parallax vertical
(Figs. 5 A, E, G, H e I)21-23.
Presentamos otros casos donde las diferentes
combinaciones de radiografías muestras la localización del canino (Figs. 6-10).
Jacobs (1999)9 concluye que el Parallax vertical
(ortopantomografía + oclusal) es la técnica más recomendable, ya que sólo se añade una radiografía
más a las solicitadas de forma rutinaria. Mason
(2001)21 apoya que la técnica del Parallax es más
eficaz determinando la posición de los caninos que
la técnica de la magnificación, y que sobre todo es
efectiva en la localización de los caninos por palatino, aunque Armstrong y Johnston (2003)24 comparan
la utilización del método vertical o sagital, y recomienda las periapicales como las más efectivas en la
localización (90%) (Fig. 11).
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Figura 6. Paciente con canino derecho
incluido. Se observa magnificación y solapamiento hasta mesial del lateral; verticalmente, la imagen de la corona se
encuentra en la mitad de la raíz del lateral; comparando con la oclusal, la imagen de la corona del canino se desplaza
a apical: canino por palatino, queda confirmado con las tomografías.
56
143
Figura 7. Paciente con canino izquierdo incluido sobrepasando el incisivo central. Verticalmente, la imagen de la corona se
encuentra en la mitad de la raíz del central; comparando con la oclusal, Parallax vertical, la imagen de la corona del canino
se desplaza a apical: canino por palatino; queda confirmado con la técnica horizontal, comparando orto y apical desplazada
a distal, Parallax horizontal, la imagen se desplaza a distal.
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Figura 8. Paciente con canino derecho
incluido. Se observa solapamiento hasta
mesial del lateral; verticalmente, la imagen de la corona se encuentra en el tercio apical de la raíz del lateral; comparando con la oclusal, Parallax vertical, la
imagen de la corona del canino se desplaza a coronal: canino por vestibular,
confirmado al comparar orto y apical
desplazada a distal, Parallax horizontal;
la imagen que en la orto no contactaba
con el central, ahora solapa al central.
Figura 9. paciente con canino derecho incluido. Se observa solapamiento hasta mesial del central; verticalmente, la imagen
de la corona se encuentra en el tercio apical de la raíz del lateral; comparando con una oclusal, Parallax vertical, la imagen de
la corona del canino se desplaza levemente a apical: canino por palatino.
58
145
Figura 10. Paciente con caninos incluidos. Se observa solapamiento hasta mesial del lateral; verticalmente, la imagen de las
coronas se encuentra en el tercio medio de la raíz del lateral; comparando con una oclusal, Parallax vertical, la imagen de
la corona del canino se desplaza a apical: canino por palatino. Al comparar orto y apical desplazada a distal, Parallax horizontal, la imagen se desplaza a distal.
Figura 11. Paciente con caninos incluidos. Se observa solapamiento hasta mesial
del lateral del canino izquierdo; verticalmente, la imagen de las coronas se encuentra en el tercio apical de la raíz del lateral; comparando con una oclusal, Parallax
vertical, la imagen de la corona del canino derecho se desplaza a apical: canino
por palatino, mientras la imagen del canino izquierdo se desplaza a coronal:
canino vestibular.
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–La aplicación del método comparativo de Clark
con diferentes radiografías convencionales
permite localizar el canino, por fuera o dentro
de la arcada.
–La utilización de la técnica de Parallax vertical
permite una valoración rápida, fácil y económica de la localización del canino como primera
herramienta a utilizar antes de la solicitud de
una TC. Sólo se añade una radiografía más a
las rutinarias.
– Recomendamos tener como base de estudio
una ortopantomografía y una oclusal, o bien una
ortopantomografía y una periapical elevada.
Bibliografía
1.Lindauer SJ, Rubinstein LK, Hang WM. Canine impaction identify
early with panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1992;123:91-7.
2. Fernández E, Bravo LA. Eruption of the permanent canine: a radiographic study. Am J Orthod Orthop. 1998;113:414-20.
3.Duterloo: atlas of dentition in childhood. Ed. Wolfe 1990. Duterloo: la
radiografía panorámica y el paciente con deformidad dentofacial. Rev
Esp Ortod. 2004;34:21-8.
4.Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines
by extraction of the primary canines. Eur J Orthod. 1988;10:283-95.
5.Varela M. Ortodoncia interdisciplinar. Ergon; 2005.
6.Pasler F. Atlas de radiología odontológica. Masson Salvat; 1992.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
Conclusión
Rev Esp Ortod. 2008:38
7.Soler I. Impactación dentaria en Canut: ortodoncia clínica y terapéutica.
Masson; 2000.
8.Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting
maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;91:483-92.
9. Jacobs SG. Localization of the unerupted maxillary canine: how to and
when to. Am J Ortod Dentofac Orthop. 1999;115:314-22.
10. Broadway RT, Gould DG. Surgical requirements of the orthodontics. Br
Dent J. 1960;108:1187-90.
11. Gavel V, Dermaut L. The effects of changes in tooth position of unerupted
canines on cephalograms (laterals and P-A). Eur J Orthod. 2003;25:49-56.
12.Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of
maxillary canines. Angle Orthodontist. 2000;70:415-23.
13. Montoto G, Galbán L, Puente M, Rodríguez Luis, Hernández V. Diagnóstico de dientes incluidos por tomografía computarizada. Rev Esp
Ortod. 2006;4:259-67.
14. Krochmalska E, Krupski W. Use of spiral computed tomography in the
assessment of diagnostically difficult impacted teeth. Annales Universitatis Mariae Curie (Skłodowska Lublin - Polonia). 2007;44:227.
15. Maverna R, Gracco A. Different diagnostic tools for the localization of
impacted maxillary canines: clinical considerations. Progress in Orthodontics. 2007;8(1):28-44.
16. Goaz. White oral radiology principles and interpretation. Mosby; 1994.
17. Junfin B. Radiografías panorámicas perfectas. Ediciones Kodak.
18.Seward G. Radiology in general dental practice. Br J Dent Scie. 1963;
115:85-91.
19.Clark D. Management of impacted canines: free phisiologic eruption. J
Am Dent Assoc. 1971;82:840.
20.Southall PJ, Gravely JF. Radiographic localisation of unerupted teeth in
the anterior part of the maxilla: a survey of method employed. Br J Orthod.
1987;14:235-42.
21. Mason C, Papdakou P, Roberts G. The radiographic localization of impacted maxillary canines: a comparison of methods. Eur J Orthod. 2001;
23:25-34.
22. Keur JJ. Radiographic localization techniques. Aust Dent J. 1986;31:86-90.
23.Chate RA. Maxillary canine displacement. Eur J Orthod. 2003;25:43-7.
24.Armstrong C, Johnston C, Burden D, Stevenson M. Localizing ectopic
maxillary canines: horizontal or vertical Parallax? Eur J Orthod. 2003;
25:585-9.
60