RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N° 467 -GG-ESSALUD-2005 ANEXO Na 06 FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE RAM SISTEMA DE FARMACOVlGILANCIA N0 DE REGISTRO DE EsSalud Teléfono del Comité Central de FéIf1'Jtaf;ovigilancia Ir-------,¡ ••••.....••.•••••••••••••••• E-mail del Comité Central de Farmacovigilancia .:..•••...•..•..•.•••...•.•••.•.. REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS CONFIDENCIAL DATOS DEL PACIENTE NOMBRE .................. '" ........................ EDAD: ........... SEXO PESO: 0 •••••••••••••••••••••••••••••• 0 .~........... ll!W ••••••••••••••••• 0 •• 0 •• "'0'" CENTRO ASISTENCIAL: ..................................................................... RED ASISTENCIAL :............................... " .................................... ODONTOlOGO O FARMACÉUTICO NOMBRE .. __........................................................... 0 o •••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••••• •••••• __ o ••• SERVICIO: .......... NO CAMA ........... CONSULTORIO ............ __....... __.... __.... I FECHA: PROFESIONAL DE LA SALUD QUE NOTIFICA MEDICaD ••••••••••••••••••••••••••••••••• N° SEG.SOCIAL: ....... O ENFERMERA D OTRO ............ N° COLEGIO PROF: ... oo ••••••••••••••••••••••••••••• SERVICIO: .................................................. e-mail: ................. TELEFONe ...................................... ANEXO: ................. 0 o ••• __............... o" o •• __ O" •••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••• ____ ••• ,, __ MEDlCAMENTO(S) SOSPECHOSO(S) NOMBRE GENERICO{OCn MARCA lABORA. TORIO LOTE DOSIS INTER VIA VAlO ADM FECHA FECHA FECHA INICIO SUSPEN~ REINICIO INDICACIóN TERAPÉUTICA REACClON(ES) ADVERSA(S) SOSPECHADA(S) REACCION ADVERSA FECHA INICIO EVOLUClON DE RAM FECHA FINAL • REAPARICIONPORREEXPOSICIóN....•. __ . • RECUPERADO • PROOWOINCAPACIDADPERMANENTE . • AUN NOSE RECUPERA . • REQUIRJOHOSPITAlJZACION . • PROLONGOHOSPlTAUZACION . • MUERTEPOR RAM...........................•.... .•DESCONOCIDO 0 ••••• o ••• • OTRO; .....•.•.•...................•....••••.••••• I~~~~~~~~ ..~.~. ~: ~~~' ~~ O'TROS MEDICAMENTOS o PRODUCTOS NOMBRE GENERICO(OCI) MARCA ~ 0 •••••• ~ •••••••••••••••••••••• ~ o'. ~o•••••••••••••••••••••o •• ••••••••••••••••••• ::: ::: ::: ::: :::::: ::: I ::: AFINES UTIUZADOs (incluso en los ultimos 3 meses) OOSIS INTERVAlO VlA ACM INDICACIóN TERAPÉUTICA FECHA SUSPENS FECHA INICIO OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES: ANTECEDENTES: INSUF. RENALD HABITOSNOCIVOS: __ INSUF.HEPATICA AlCOHOL 0 ••••••••••••••••••• __ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ O EMBARAZO O AL.ERGIAA: D TABACO D O '.': o •••• i?\P<.y~ '0\: \;G9~ufO...~ ••••••••• ';":, ~. \\"'c~p.S:€ EXAMENES AUXIUARES (resultados): o .~,Q .. :::;;;.. r ••• .' '.--:\?i. .li''' *~;' C't-l\~\~ '>$'-- 01."~, ~~\ ~x.i~ \)o-J: • :::::::;~:.~~i~~~~~~~:: :::::::::::: :::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::~;,~t~~:~:'!~P1< ::::::::':::::::~~~~:C:'.:: :~J:i~w li ,\ -1..1-------- 1~G, l' SC)TEL~8.:? .>.-' 1.'(\'\ J.' ~ ":~~\\ I.t~y '~~;'f.'\"'G~,? --...- \ ...•)