Tècniques de neuromodulació i tècniques ablatives

Tècniques de
neuromodulació i ablatives
C. Busquets i Julià
Unitat de Dolor
Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor
Hospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• NEUROESTIMULACIÓN
–
–
–
–
–
NERVIOS PERIFÉRICOS
TRIGÉMINO
SCS (NEUROESTIMULACIÓN)
TÁLAMO
CÓRTEX
• ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
– INTRAESPINAL
– INTRACEREBROVENTRICULAR
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y
REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN
DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O
PROCEDIMIENTOS
NEURODESTRUCTIVOS NO SON
EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE:
• 1. EXPERIENCIA PERSONAL
• 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA
Tratamiento Continuum
(Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 )
• diagnóstico
• establecer objetivos de tratamiento
• Fármacos orales pautados
• Medicación coadyuvante
• Rehabilitación Fisica
• Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos
• Terapias cognitivas y conductuales
• Medicación con opiaceos orales
• Estimulación medular (SCS)
• Terapias intratecales analgésicas
• Procedimientos neurodestructivos-ablativos
Aproximación
• Dolor crónico no controlable
• Oncológico y
no Oncológico
• Criterios estrictos similares:
– Han fallado terapias más conservadoras
– No hay indicación quirúrgica futura
– No hay adicciones , valoración psico-social
– No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia
– El periodo de prueba fue satisfactorio
• Mejor valoración psico-social en el no maligno
• TI: terapia intratecal: ambas indicaciones
• SCS: dolor crónico no maligno
Indicaciones en el paciente oncológico:
• Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y
pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios
intolerables.
• Adecuado entorno psicosocial
• Aceptación del paciente
• Neoplasias potencialmente de crecimiento lento (celularidad diferenciada) y con alta probabilidad
de provocar dolor.
• Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico.
• Otros Métodos - SCS
Sistemas implantables:
(reversibles)
• SCS- Sistemas de
• TI - Bombas de infusión
estimulación électrica
Intratecal de morfina.
medular (epidural)
• Otros fármacos: AL,
• percutáneos o a tráves
clonidina, baclofen,
de hemilaminectomia
etc..
• cuadripolares• Programables ( por
octopolares
telemetría con
• Parestesias en la zona
diferentes Patrones) o
afectada
No (Flujo fijo)
Estimulación medular: Estimulación
electrica medular - SCS
• Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para
tratar el dolor en un pac. con Traumatismo Medular
• En los años 70 primeros implantes definitivosexperimentales
• Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science
1965). Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc..
• Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa (
C2- Zona lumbar-Perineo)
• Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor
clínico térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la
atención (Marchand, Pain 1991)
• Tolerancia ?-
Complicaciones
Diagrama de los sistemas de
estimulación medular
Matrix
_
Synergy
_
DIX _
_
DX
+
+
Antiguos I2/I3
DIX
_
DX
+
+
+
x:
Tratamientos Intratecales:
Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula
espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implante
Dolores nociceptivos que respondan a opiáceos
Utilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A.
Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen)
Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos
80% hipogonadismo hiogonadotrofico
20% hipocorticismo central
20% deficiencia GH
50% hipoaldosteronismo hiporreninémico
300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg IT
Complicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-
granulomas
Indicaciones en el paciente Dolor
crónico no maligno:
• Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS)
• Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de
Fontaine)– II: CI- 2b 100-200 m
– III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido (
IV:úlceras)
• Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos
antianginosos, función cardiovascular - espectatíva
de vida ( cardiología)
• Congelaciones.
• Enfermedades Neurológicas Progresiva:
Espastícidad- Dolor neuropático- entorno
psicosocial- transtornos esfinterianos.
Requisitos - Dolor crónico no maligno
• Confianza mutua
• Objetivos terapéuticos reales: mejora
calidad de vida global ( TEST), Dolor,
Medicación
• Paciente Cooperador
• Contrato con el paciente- Consentimiento
bien informado, aconsejado y asumido
realmente
• Prueba test, suficientemente larga y bien
valorada
Nuestra experiencia: 38 pacientes
32 SCS y 6 Terapias intratecales
En 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante
definitivo de SCS
16%
SCS: 32
TI: 6
84%
FBSS: 4
DVP: 3
Etiologia del dolor,en los Pacientes
atendidos con implantes en nuestro
servicio:38 pacientes
FBSS
30
25
DVP
20
Causalgia
15
10
Angina
5
EN
0
Pacientes
Numero de generadores o bombas
implantadas cada año.(/1986--2000)
Total:
54
• 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente
10
8
6
4
2
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Implantes 1
0
1
2
2
3
2
2
3
6
2
3
9
8
0
6
33 pac. Con Sistemas implantados definitivos
desde 1986
•
•
5 pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos)
1,6 generadores por paciente ( 1- 6)
54
Total S implantados
60
22
50
40
9
Decubitos
30
Explantes
20
10
0
Pacientes
Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales.
Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año
de colocación de implantes: (12/35 :34%)
12 /26
(45%)
• Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1)
• Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bombareintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas)
conexiones o cables dorsales)
4
3
2
1
0
86
89
90
91
91
91
92
94
94
97
98
99
0
Decubitos - IQ menores 4
1
2
1
1
1
2
2
3
2
1
1
2
Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y
calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas
vesicales si los hubiera y descenso del consumo de
fármacos
100
80
60
40
Pacientes
Mejora Dolor
Mejora IU
DC Fármacos
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
0
1
20
Costes económicos, esencialmente
estadounidenses.
•
Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas
suministradoras
•
12-18 meses
•
12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-mediopeor caso) Incluyendo complicaciones y efectos adversos.
Tto Inicial
Reintervención: 26
Neuromodulación24
Costes
Cambio a otra
opción
terapéutica
Aumento uso de
opioides
14
11/26
40.000$/pac
5 (20%) *
3/23
31.600$ /Pac
Estimuladores medulares y bombas de
infusión intratecal vendidos por la principal
empresa del mercado en España
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
854
833
600
281
255
217
1997
1998
SCS
1999
TI
Distribución por patologías:
(de la anterior gráfica, en España)
600
500
D. Crónico
D. Vascular Periférico
Angina
Terapia IT
Neoplasias
Otros
400
300
200
100
0
1997
1998
1999
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