Síndrome de irritación meníngea tras implantación de electrodos de

CASO CLÍNICO
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R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 175-179, 2000
Síndrome de irritación meníngea tras implantación de
electrodos de estimulación eléctrica medular:
a propósito de un caso
J. Sobrino*, J. Rodríguez**, J. Blanco***, R. Cabadas*, J. Pereira* y M. J. Álvar e z * *
Sobrino J, Rodríguez J, Blanco J, Cabadas R, Per eira
J, Álvarez MJ. Meningeal irritation syndrome after im plantation of leads for medullary electric stimulation:
with r egard to one case. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7:
175-179.
SUMMARY
I n t ro d u c t i o n :
Medullary electrical stimulation is an effective technique
for the management of pain in multiple pathological conditions, in particular those which are refractory to standard
therapies.
Clinical case:
A 32-year-old patient undergoing surgery due to a right
L4-L5 disc hernia. After surgery, a severe pain in the right
leg (S1 territory) appeared associated to pare s t h e s i a .
At the physical examination the patient presented limp
at the expense of MID, limited extension and lateralization
of the lumbar cord, global decrease of sensitivity at MID,
with ROT preserved. In the NMR a discrete loss of height
was observed in the L4-L5 intervertebral space, accompanied by severe fibrosis. A residual affection of the L5 ro o t
was found in the electromyographic study. Given the persistence of disabling pain, a new neuro s u rgical appro a c h
was decided. The evolution in the immediate postoperative
was favourable, but clinical signs re a p p e a red a few weeks
after the surg e r y .
In view of the poor response to standard therapies and
the persistence of disabling clinical signs, the implantation
of a medullary stimulation lead was decided, after which a
* Adjunto Anestesiología.
** Residente de Anestesiología.
*** Jefe de Servicio
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Policlínica
POVISA. Vigo.
Recibido: 1 4-I X-9 9 .
Aceptado: 1 3-X I I-9 9 .
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good level of analgesia was achieved. However, nine
months later a disorder of the stimulation took place, associated to an increase of pain. The system was re v i e w e d
w i thout detecting any technical failure; however, a displacement of the lead was found in the radiological control. The
removal of the old lead and the implantation of a new one
was decided, being the intraoperative completely normal.
After 48 hours, the patient started to present cephalic
signs, general malaise with upward lumbar pain and isolated vomiting without fever, reporting a sense of hyperstimulation, so we decided to disconnect the generator. Surgical injuries showed a normal appearance. The patient
was hospitalized for the control and management of symptoms. General laboratory tests were ord e red, with negative
results re g a rding leukocytosis and left deviation.
Twenty-four hours after hospitalization the clinical signs
persisted, so we decided to remove the implemented material and take cultures of the injuries, the tip of the lead and
the CRF. High spectrum antibiotherapy was started. The
results of the cultures were negative. A NMR of the lumbar
and dorsal column was also ord e red, with normal re s u l t s .
The patient never showed febrile peaks.
Subsequent evolution of this patient was fully satisfactory and the symptoms disappeared 48 hours after the removal of the material. The patient was discharged 8 days
after his hospitalization.
Discussion and conclusions:
The negative cultures rule out an infectious etiology.
The options that we suggest as potential etiologies in this
case are the following:
—On the one hand, the handling and difficult introduction of the lead may have caused small erosions in the duramater with loss of CRF, initially in small quantity (so it went
unnoticed after the puncture). With the mobilization of the
patient (and possibly of the lead), such loss may have increased, added to a situation of meningeal hyperirritability associated to the reinitiation of the electrical stimulation, all of
which would be responsible of the symptomatology.
—On the other hand, potential transmission of infection
t h rough tubes connected to the subcutaneous reservoir of
the generator may have taken place, but somehow hidden
by the administration of the prophylactic doses of antibiotic, thus explaining the negative culture s .
176
J. SOBRINO E T A L .
Key wor ds: Medullary stimulation. Cronic pain. Meningitis.
RESUMEN
I n t ro d u c c i ó n :
La estimulación eléctrica medular una técnica utilizada
con éxito en el tratamiento del dolor en multitud de cuad ros patológicos, sobre todo en aquellos que no re s p o n d e n
a los tratamientos habituales.
Caso clínico:
Paciente de 32 años intervenido de hernia discal L4-L5
d e recha. Tras la intervención comienza con cuadro de dolor intenso en pierna derecha (territorio de S1) con pare stesia asociada.
A la exploración clínica el paciente presenta cojera a
expensas de MID, limitación para la extensión y lateralización de la columna lumbar, disminución global de la sensibilidad en MID, con ROT conservados. En la RNM se observa una discreta pérdida de altura del espacio
intervertebral L4-L5, acompañado de intesa fibrosis. En el
estudio electromiográfico se pone de manifiesto una afectación residual de la raiz de L5. Dada la persistencia del
c u a d ro de dolor incapacitante se decide realizar nuevo
a b o rdaje neuro q u i r ú rgico. La evolución en el potoperatorio
inmediato fue favorable, re a p a reciendo la clínica a las pocas semanas de la intervención.
Dada la mala respuesta a los tratamientos habituales y la
persistencia de la clínica incapacitante, se decide la implantación de un electrodo de estimulación medular, tras la cual
presenta un buen nivel de analgesia, pero a los nueve meses
se produce una alteración de la estimulación, con aumento
del dolor. Se revisa el sistema sin encontrar fallo técnico, pero sí un desplazamiento del electrodo en el control radiológico. Se decide realizar retirada del electrodo antiguo y colocación de uno nuevo, siendo el intraoperatorio del todo normal.
A las 48 horas el paciente comienza con clínicas cefaleas, malestar general con dolor lumbar ascendente, vómitos aislados sin fiebre, refiriendo sensación de hipere stimulación, por lo que se decide apagar el generador. El
aspecto de las heridas quirúrgicas era normal. Se ingre s a
al paciente para control y tratamiento sintomático. Se solicita análítica general donde no hay leucocitosis, ni desviación izquierd a .
A las 24 horas del ingreso la clínica persiste, por lo que
se decide retirar el material implantado. Se toman cultivos
de heridas, de punta de electrodo y de LCR. Se comienza
con antibioterapia de amplio espectro. El resultado de los
cultivos fue negativo. Asimismo, se solicitó RNM de columna lumbar y dorsal que fue informada como normal. En
ningún caso hubo picos febriles.
La evolución posterior fue del todo satisfactoria, con desaparición de la sintomatología a las 48 horas de la re t i r ada del material, siendo alta a los 8 días de su ingre s o .
Discusión y conclusiones:
La negatividad de los cultivos nos hace pensar en una
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 3, Abril 2000
etiología distinta a la infecciosa. Las opciones que planteamos como posibles etiologías de este cuadro son:
—Por un lado la posibilidad de que durante la implantación del electrodo, la manipulación del mismo y la dificultad de su introducción hayan ocasionado pequeñas ero s i ones en la duramadre con pérdidas de LCR, que en un
principio hayan sido de pequeña cuantía (por lo que no se
obtenía tras la punción), pero que con la movilización del
e n f e rmo (y posiblemente del electrodo) se haya hecho may o r, junto con el hecho de que a lo anterior haya que sumar que el reinicio de la estimulación eléctrica se pro d u j e s e
una situación de hiperirritabilidad meníngea la cual sería la
responsable de la sintomatología.
—Por otro lado, la posible transmisión de infección a
través del cableado desde el reservorio subcutáneo del gen e r a d o r, que en cierta forma estaría encubierta por la administración de la dosis de antibiótico profiláctica, re s u l t a ndo de este modo negativos los cultivos re a l i z a d o s .
Palabras clave:
Meningitis.
Estimulación medular. Dolor crónico.
INTRODUCCIÓN
La estimulación eléctrica medular es una técnica
utilizada con éxito en el tratamiento del dolor en diversos cuadros patológicos, en especial en aquellos
casos de dolor por desaferentización.
Melzack y Wall (1) ya establecieron en el año
1965 la existencia de controles inhibidores medulares (teoría de la puerta de entrada o “Gate Contro l” ) .
Según esta teoría, la neuroestimulación crearía un
campo eléctrico dentro del espacio epidural que bloquearía o modularía la entrada de la información nociceptiva, transmitida por las fibras C y A -δ a nivel
de la sustancia gelatinosa de Rolando por estimulación de las fibras de conducción rápidas, las cuales
no son portadoras de estimulación dolorosa.
De acuerdo con esta teoría, Shealey y cols. (2,3)
comenzaron a utilizar la estimulación eléctrica para
el tratamiento del dolor crónico, para lo cual se valían
de la implantación de un sistema de radiofrecuencia
cuyos electrodos estaban insertados a nivel de los
cordones posteriores de la médula, previa realización
de una laminectomía (4).
Actualmente, dado los avances tecnológicos existentes, la implantación de los electrodos de estimulación en el espacio epidural se realiza mediante una
punción percutánea interespinosa, a la altura metamérica de entrada de la información dolorosa a las
astas posteriores, ajustándose su posición intraopera62
SÍNDROME DE IRRITACIÓN MENÍNGEATRAS IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS DE ESTIMULACIÓN
E L É C T R I C A MEDULAR: A P R O P Ó S I TO DE UN CASO
toriamente siguiendo las indicaciones del paciente.
Aunque las complicaciones de esta técnica aparecen
en un bajo porcentaje, sí se han descrito, tanto relacionadas con la técnica como puede ser la infección, seromas
o erosiones de la piel, la lesión de cordones medulares o
raíces nerviosas y el desplazamiento del electrodo o fibrosis local como relacionadas con el sistema técnico como podrían ser el fallo del generador o receptor, o la ruptura o desplazamiento del electrodo (5,6).
A continuación procedemos a relatar un caso clínico en el cual, tras la implantación de unos electrodos
de estimulación medular para el tratamiento de un
cuadro de dolor lumbar crónico postlaminectomía.
Se produce un cuadro de irritación meníngea, sin signos de infección comprobados.
CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años sin antecedentes médicos de
interés, y con antecedentes quirúrgicos de intervención de amigdalectomía en infancia y artroscopia de
rodilla izquierda por rotura de menisco a los 29 años.
En abril de 1996 el paciente es diagnosticado e intervenido de hernia discal L4-L5 derecha, realizándose
una laminectomía y discectomía L4-L5. Tras la intervención y a las pocas semanas del alta comienza con
cuadro de dolor intenso en cara posterior de la pierna
derecha (territorio de S1) con parestesia asociada que
irradia hasta tobillo. Se realiza tratamiento conservador
(tratamiento médico más rehabilitador) sin mejoría de
su cuadro, por lo cual es remitido por su médico de cabecera al Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital.
Visto en la consulta externa de neurocirugía, el
paciente sigue refiriendo intenso dolor en cara posterior del miembro inferior derecho con parestesia asociada. A la exploración clínica el paciente presenta
cojera con la deambulación a expensas de MID, con
dolor asociado, limitación para la extensión y lateralización de la columna lumbar, Lassegue positivo a
50° en MID, con fuerza segmentaria conservada, disminución global de la sensibilidad en MID con reflejos osteotendinosos conservados. Se solicita estudio
neurorradiológico donde se observa en la RNM de
columna lumbar una rectificación de la lordosis con
discreta pérdida de altura del espacio intervertebral
L4-L5, acompañado de intensa fibrosis postquirúrg ica derecha al nivel de L4-L5. Se solicita, asimismo,
un estudio electromiográfico de miembro inferior derecho donde se pone de manifiesto una afectación residual de la raíz de L5.
Dada la mala evolución clínica del paciente, y ante
la persistencia del cuadro de dolor imcapacitante, se de63
177
cide realizar nuevo abordaje quirúrgico, para la extirpación de restos discales de L4-L5 derecha y la fibrosis
perirradicular de L5 derecha (noviembre de 1996).
Aunque la evolución en el postoperatorio inmediato
fue sumamente favorable, a los 5 días de la intervención comienza a referir dolor en la zona del tendón de
Aquiles derecho, que se desencadena con la carga y
con la presión, que se irradia a región gemelar. Tras
tratamiento con antiinflamatorios tópicos y sistémicos
el dolor remite, sin llegar a desaparecer del todo,
En Enero de 1998 el paciente es remitido por el
S e rvicio de Neuro c i ru g í a a nuestra consulta externa
de la Unidad del dolor, por persistencia de la clínica
inicial. Tras valoración del paciente se inicia tratamiento conservador con analgésicos vía oral, antineuríticos y ciclo de infiltraciones epidurales con
anestésicos locales y corticoides depot (ciclo de 3 infiltraciones en periodo de 5 semanas), con respuesta
parcial; asimismo indicamos estimulación eléctrica
transcutánea para uso domiciliario. En un principio,
la utilización del TENS (EMPI Epix®XL) produce
un alivio significativo del dolor, aunque limitado en
el tiempo a unas semanas.
Dada la mala respuesta a los tratamientos habituales
y la persistencia de la clínica incapacitante, se decide
la implantación de un electrodo de estimulación medular. Con técnica habitual, se implanta un electrodo a nivel epidural lumbar bajo control radiológico, del tipo
Medtronic® o model 3487A PISCES-Quad®, y se fija
con un extremo al nivel del cuerpo vertebral de D10.
Previamente a la intervención se realiza profilaxis antibiótica con cefazolina i.v. (1 g previo a cirugía). Durarte el test intraoperatorio, y en los días posteriores el
paciente refiere buena parestesia, con significativa disminución del dolor (>60%), por lo que una semana
más tarde se implanta generador subcutáneo definitivo
Medtronic®, ITREL®II IPG. Durante el postoperatorio no se producen complicaciones destacables.
En los siguientes seis meses, el paciente presenta
un buen nivel de analgesia, pero a partir de enero de
1999, se produce una alteración de la sensación de
estimulación con aumento del dolor. Se revisa el sistema sin encontrar fallo técnico alguno, pero sí un
desplazamiento del electrodo en el control radiológico comparado con radiografía previa (extremo en
cuerpo vertebral de D11 y lateralización izquierda).
Se decide realizar la recolocación quirúrgica del
electrodo (febrero de 1999), y ante la imposibilidad
de movilizarlo se opta por la retirada del antiguo y
colocación de uno nuevo, realizándose, asimismo,
profilaxis antibiótica con cefazolina i.v.
El intraoperatorio fue del todo normal, sin que en
ningún momento se produjera aspiración de LCR a la
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J. SOBRINO E T A L .
hora de realizar las punciones epidurales, teniendo
buena respuesta de estimulación tras el test intraoperatorio y durante el postoreratorio inmediato.
A las 48 horas el paciente comienza con clínica de
cefalea de predominio occipital, malestar general con
dolor lumbar ascendente, signos positivos de irritación
meníngea (Kerning y Brudzisnky) y vómitos aislados.
En ningún momento el paciente presentó fiebre refiriendo sensación de hiperestimulación, por lo que se
decide apagar el sistema. A la exploración el aspecto
de las heridas quirúrgicas era normal con discreto dolor a la palpación y ligera tumefacción local. Se decide
ingreso del paciente para control y tratamiento sintomático. Se solicita analítica general donde no hay leucocitosis (9.500 leucocitos) ni desviación izquierda.
A las 24 horas del ingreso el paciente persiste con
su clínica, con mayor afectación general, por lo que se
decide retirar en quirófano todo el material implantado así como del generador ya presente y limpieza quirúrgica de las heridas. Se toman cultivos de exudados
de heridas, de punta de electrodo y de LCR, obtenido
por punción estéril. Asimismo se envía muestra para
recuento celular y cuantificación de glucosa y proteínas en LCR, siendo el resultado inespecífico, salvo
discreta elevación de estas últimas. Se comienza con
artibioterapia de amplio espectro de forma ernpírica
con ceftazidima (1 g.8 h -1) y vancomicina (l g.l2 h -1).
El resultado de los cultivos de LCR, exudado de
heridas y punta de catéter fue negativo salvo para un
Staphylococus epidermidis, sensible a los antibióticos pautados, presentes en un seroma existente en la
zona del generador. Asimismo, se solicitó RNM de
columna lumbar y dorsal que fue informada como
normal. En ningún momento se repitieron picos febriles. La evolución posterior fue del todo satisfactoria, con desaparición de la sintomatología a las 48
horas de la retirada del material, siendo alta a los 8
días de su ingreso. En el momerto actual, el paciente
está pendiente de recolocación de electrodos epidurales para reiniciar terapia de estimulación medular.
DISCUSIÓN
La prescripción de un sitema de estimulación medular para el alivio del dolor crónico se realiza cuando las terapias conservadoras no han dado resultado,
o cuando las necesidades farmacológicas de los pacientes superan los máximos tolerados, y antes de la
realización de un tratamiento ablativo.
La disminución del dolor tras la implantación de
los electrodos de estimulación medular va a estar relacionado con las parestesias que el paciente nota en
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 3, Abril 2000
la zona dolorosa (7), así como con una buena selección de los pacientes. Según los autores consultados.
la valoración de este efecto analgésico se encuentra
con dos dificultades fundamentales que serían, por
un lado, la dificultad para la propia evaluación, y por
otro la perspectiva de los resultados (4).
Para la “ National Studies Group for Dorsal Co lumn Stimulation” un resultado excelente significa:
—Supresión del dolor (mejoría del 50-75% del
dolor).
—Reducción sinificativa de fármacos.
—Reinicio de la actividad productiva.
Para Sweet y cols. (8) el éxito se produce si la mejoría del dolor permite una recuperación total de la
actividad, sin utilización de drogas, considerando esta vuelta a la actividad como condición indispensable
para considerar exitosa la terapia. Tanto Nielson y
cols. (9) como Mazars (10) no admiten esta condición, ya que para ellos el retorno a la actividad está
ligado a otros factores independientes del dolor.
En cuanto a las posibles complicaciones de la técnica tenemos que la más frecuente sería la migración
del electrodo (11,12), con el consiguiente cese de la
producción de parestesias en el lugar apropiado.
Además se describen otros como la ruptura del catét e r, la infección superficial profunda, fuga de LCR,
mal funcionamiento del sistema, seroma subcutáneo
o las lesiones en la piel, que aparecen en porcentajes
variables según los autores consultados (11 - 1 6 ) .
En cuanto al caso clínico anteriormente descrito la
implantación de los electrodos de neuroestimulación
había logrado una analgesia satisfactoria, con una reducción del dolor mayor al 60% del inicial. Sin emb a rgo, tras unos meses de buena respuesta, la migración del electrodo (comprobada al comparar las
radiografias previas) produjo un restablecimiento de
la clínica inicial, por variación de la zona a estimul a r, lo que nos obligó a la retirada del electrodo implantado y a la recolocación de uno nuevo.
La colocación del segundo electrodo se produjo según
la técnica habitual sin incidencias descartables, salvo la
necesidad de realizar dos punciones epidurales para la
introducción del nuevo electrodo, por la imposibilidad
de hacer avanzar el sistema en la primera punción, posiblemente por la fibrosis epidural existente. En ningún
momento se produjo la aspiración o salida de LCR.
Con la aparición de la sintomatología de meningismo a las 48 horas del postoperatorio, la primera posibilidad que nos planteamos fue la de infección en el material implantado, que ocurre en porcentajes variables
que van desde el 4 al 7,9% según las series de los autores consultados (12,13,17,18), sin embargo, la no-exis64
SÍNDROME DE IRRITACIÓN MENÍNGEATRAS IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS DE ESTIMULACIÓN
E L É C T R I C A MEDULAR: A P R O P Ó S I TO DE UN CASO
tencia de fiebre ni leucocitosis nos hizo ser conservadores y mantener al paciente ingresado bajo vigilancia.
Posteriormente, y tras 24 horas de ingreso, la persistencia de la sintomatología inicial nos hizo plantearnos
la retirada del sistema implantable, por la posibilidad
de empeoramiento súbito en las próximas horas.
Durante el acto quirúrgico se extrajeron muestras
de exudado de heridas, LCR y se envía a cultivar la
punta del electrodo extraído, con el fin de filiar la
etiología del cuadro.
La negatividad de los cultivos, tanto de los exudados de las heridas como del LCR así como la falta de
evidentes signos de infección (meningitis) nos hace
pensar en una etiología distinta a la infecciosa, a pesar del aislamiento de un Estafilococo epidermidis e n
el seroma existente en la zona del generador, pues
esta zona no había sido manipulada durante la implantación del nuevo electrodo.
Las posibilidades que nos planteamos como posible etiología de este cuadro son dos:
—Por un lado la posibilidad de que durante la implantacion del electrodo, la manipulación del mismo
y la dificultad en su introducción hayan ocasionado
pequeñas erosiones en la duramadre, con pérdidas de
LCR, que en un principio hayan sido de pequeña
cuantía (por lo que no se obtenía tras la punción), pero que con la movilización del enfermo (y posiblemente del electrodo) se haya hecho mayor, junto con
el hecho de que a lo anterior haya que sumar que el
reinicio de la estimulación eléctrica se produjese una
situación de hiperirritabilidad meníngea, la cual será
la resposable de la sintomatología.
—Por otro lado, la posible transmisión de infección a través del cableado desde el reservorio subcutáneo del generador, que en cierta forma estaría encubierta por la administración de la dosis de
antibiótico profiláctica, resultando de este modo negativos los cultivos realizados.
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