Hoja_de_inscripcion.doc

I PREVIO EUROTRIAL 4X4 ESPAÑA 2013
HOJA DE INSCRIPCIÓN
Villarroañe (León)
I PrevioEUROTRIAL 28, 29 y 30 de Junio de 2013
Los derechos de inscripción se fijan en 100€ por equipo.
Incluye: Seguros de Competión (R.C, seguro de accidentes piloto y copiloto y seguro federativo), Cena de
Sábado y comida del Domingo (piloto y copiloto) y zona de acampada.
El cierre de inscripciones será el 17/06/2013.
PILOTO
COPILOTO
Nombre
Nombre
Apellidos
Apellidos
D.N.I
Dirección
D.N.I
Dirección
Ciudad/ Código Postal
Ciudad/ Código Postal
Provincia
Provincia
Número de Teléfono
Número de Teléfono
Dirección e-mail
Dirección e-mail
Clase y número de vehículos para el camping
(Caravana, coche o furgón)
Número de habitaciones de Hotel a reservar
Información sobre el vehículo, nombre del vehículo:_____________________________________________________
Marca: _____________________________________________________ Modelo/Año:_____________________________________
Tamaño de rueda:___________ Marca:_____________________________ Modelo:______________________________________
Bloqueos :
Del
Trasero
PROVINCIA : ______________________________________________________________________________________
CLASE:
Original
Standard
Modificado
Pro Modificado
Proto
Fecha/ Lugar
Firma Piloto
Firma Copiloto
__________________________________________________
___________________________________________________ ____________________________________________
Una vez rellenada y firmada esta hoja junto al justificante de pago será remitidos a la organización del evento
a las siguientes direcciones de correo electrónico: arcextreme@hotmail.com o mytealv@hotmail.com
El pago de los derechos de inscripción se realizará en la entidad BBVA, en el siguiente nº de cuenta:
0182 3330 79 0201646615
Información para el speaker:
PILOTO
COPILOTO
Nombre
Nombre
Apellido
Apellido
Apodo
Apodo
Edad
Edad
Profesión
Profesión
Hobbies
Hobbies
Club Off Road
Club Off Road
Años de experiencia como piloto
Años de experiencia como copiloto
Mejores resultados de los últimos tres años
Mejores resultados de los últimos tres años
Otras cosas que nos quieras contar acerca de tu experiencia off road Otras cosas que nos quieras contar acerca de tu experiencia off road
Por favor, adjuntar en el correo electrónico una foto del vehículo junto al piloto y copiloto y tres fotos solo
del vehículo (frente, lateral y trasera), al enviar las fotos usted autoriza a la organización a utilizarlas con fines
publicitarios.
El correo a enviar debe constar de: la hoja de inscripción, los datos para el speaker y las fotos. Se hará
llegar a una de las siguientes direcciones de correo electrónico: arcextreme@hotmail.com o mytealv@hotmail.com
, para cualquier duda llamar al 625565523 (Sergio) o 658337979 (Mayte).
Los originales firmados deberán ser entregados en la oficina de organización antes del comienzo de la
prueba, en caso de no ser entregados el equipo no será autorizado a tomar la salida.
Al tratarse de un evento público de gran interés periodístico usted autoriza la realización de fotos y video
tanto del vehículo como del equipo ,así como su posterior publicación en cualquier medio.
Firma Piloto
Firma Copiloto