Capítulo 8 ASPECTOS CLINICOS DE MEDICINA OCUPACIONAL Objetivo Conocer los elementos básicos en los aspectos clínicos de la Medicina Ocupacional Introducción Los médicos laborales con frecuencia tienen dificultad para encontrar información ya que se ha escrito poco sobre el tema o no existen tópicos específicos en este campo. Adicionalmente, se puede decir que aunque los problemas clínicos son relativamente simples en cuanto a su tratamiento, en el ámbito laboral los requerimientos profesionales, los factores psicológicos y las relaciones interpersonales en el trabajo pueden magnificarlos en proporciones muchos mayores. Por estas razones, las condiciones clínicas ocupacionales han probado ser difíciles y en ocasiones hasta una carga, sin embargo, para los médicos representan un gran reto por la variedad de aspectos que se tocan: rehabilitación, prevención y vigilancia de las enfermedades. Problemas en el diagnóstico de enfermedades ocupacionales Las enfermedades ocupacionales son ocasionadas por la adaptación patológica del paciente a su ambiente laboral; por lo tanto, para diagnosticar correctamente una enfermedad de trabajo, el médico debe evaluar tanto al paciente como la exposición a los factores de riesgo del ambiente. Muy pocas enfermedades profesionales se pueden diagnosticar únicamente con análisis clínicos y de laboratorio. El médico ocupacional deberá reconocer factores diversos que pudieran complicar el diagnóstico y tratamiento del paciente por enfermedad ocupacional. Dependiendo de su propia situación laboral, el trabajador puede mostrar un abanico amplio de emociones como hostilidad, coraje, depresión u otras que pueden incidir directamente en su capacidad del trabajador para continuar laborando. Asimismo, el médico ocupacional también puede verse en una disyuntiva al momento de hacer un diagnóstico que estará en función de la indemnización que se tenga que proporcionar por las cuestiones de aseguramiento lo cual se traduce en un motivo económico fuerte para designar a una enfermedad como laboral Evaluación física del paciente y antecedentes El médico debe utilizar el mismo procedimiento utilizado para diagnosticar en cualquier otra condición: identificación del paciente, historia de la sintomatología, antecedentes personales y familiares y una revisión de todos los síntomas. La evaluación física debe incluir una evaluación general, con especial énfasis el sistema orgánico que puede estar afectado y en la enfermedad que lo este afectando. Como primer paso se recomienda llevar a cabo exámenes de laboratorio que en enfermedades ocupacionales encajan en cuatro categorías: Exámenes para evaluación general de la salud. Este tipo de exámenes deben incluir un examen general de sangre, placas de rayos X, electrocardiograma y análisis de orina, lo cuales, en caso de sospechar intoxicación resultan convenientes. Exámenes para algún agente específico o su metabolito que indique exposición. Existen diferentes tipos de exámenes basados en el conocimiento del metabolito de la sustancia involucrada. Por ejemplo, se sabe que la absorción gradual de plomo inorgánico se caracteriza por el incremento del plomo en la sangre. La exposición a tolueno se puede detectar por el análisis del ácido hipúrico en la orina y la exposición a tricloroetileno por la detección de ácido tricloroacético en la orina y un análisis respiratorio de la propia sustancia. Exámenes genéticos o de susceptibilidad adquirida. Existe un incremento de exámenes que establecen la susceptibilidad a una condición de enfermedad que puede ser estimulada, precipitada o agravada por la exposición ocupacional, como los que se muestran a continuación: • Serum ά1 hereditario y padecimiento obstructivo pulmonar. • Hipersensibilidad a químicos hemolíticos • Susceptibilidad por exposición a nitritos. • Exámenes inmunológicos de hipersensibilidad a compuestos orgánicos. • Alteraciones genéticas Evaluación de la exposición. La evaluación de la exposición es necesaria para el diagnóstico de las enfermedades relacionadas con el trabajo y adiciona una condición particular a la medicina ocupacional que no se encuentra en ninguna otra práctica clínica. Sobre esto, algunos médicos generales no están de acuerdo con esto quizá por falta de experiencia, Un médico que trabaje en una compañía grande que cuente con servicios de higiene industrial tiene una ventaja, sin embargo, la mayoría de los médicos no tiene acceso a un servicio de higiene industrial por lo que aplicando algunos principios generales y conociendo donde conseguir ayuda pueden obtener diagnósticos satisfactorios en la mayoría de los casos. Análisis del centro de trabajo del paciente. Si el análisis consiste en establecer la exposición o la carencia de la misma a la sustancia o agente sospechoso puede resultar un consumo de tiempo considerable y para un médico con mucho trabajo puede no ser práctico, se puede ahorrar tiempo si se focaliza en preguntas que pueden ser información muy productiva. El médico debe determinar donde ha trabajado el paciente y cuanto tiempo ha trabajado en ese sitio. Esto por sí solo puede ser de mucha utilidad, sobre todo en comunidades pequeñas en las cuales los médicos tienen un conocimiento general del tipo de empresas o industrias del área. Datos e información de higiene industrial. La historia ocupacional de un empleado puede dar una compresión valiosa dentro de la posible etiología de la condición del trabajador. De cualquier forma, una indicación más precisa de la exposición se puede obtener de la medición por higiene industrial en el sitio de trabajo. El médico practicante debe familiarizarse con los métodos para obtener este tipo de información. Como se mencionó anteriormente, las grandes compañías o empresas con frecuencia cuentan con un staff de higiene industrial y por lo tanto están proveyendo de manera continua información necesaria sobre exposición a los médicos del trabajo. Establecimiento del diagnóstico Una vez que el médico ha evaluado al paciente, obtenido los exámenes de laboratorio necesarios e información sobre la exposición entonces estará en posibilidades de ejercer su juicio clínico llevando a cabo un diagnóstico. Para ello, es necesario responder las siguientes preguntas: • ¿La sustancia en estudio es conocida por causar problemas de toxicidad? • ¿Las consecuencias o reacciones del paciente encajan dentro de las reacciones establecidas en la literatura? • ¿La sustancia química bajo estudio ha sido absorbida por el organismo? En caso afirmativo, ¿qué sistema o sistemas del organismo han sido afectados? • ¿Ocurrió una exposición tóxica? • ¿Los datos de laboratorio confirman una intoxicación o el daño de algún sistema del organismo? Tratamiento de las condiciones del paciente y ambiente laboral El tratamiento de las enfermedades ocupacionales sigue los mismos principios que el tratamiento de otras enfermedades; sin embargo, alejar y proteger de la exposición es una consideración esencial en el tratamiento. Y como en cualquier otra condición de enfermedad, el médico, en primera instancia debe determinar si se requiere un tratamiento específico; por ejemplo en algunas exposiciones a agentes químicos como la intoxicación por monóxido de carbono y a plomo existen diversos tratamientos dirigidos a neutralizar o eliminar la sustancia invasora y llevar el cuerpo a un estado óptimo. El control de la exposición, por supuesto, con frecuencia es necesario; sin embargo, es un error común considerar un sólo tipo de control de la exposición que en la mayoría de las ocasiones es la remoción del puesto de trabajo. Los médicos deben considerar el hecho común de que aquellos que sufren de una enfermedad ocupacional han trabajado en un puesto particular por muchos años. Esto es una condición y una forma de vida individuales y desde que las enfermedades ocupacionales comienzan a manifestarse, especialmente las que son crónicas y que aparecen en etapas tardías de la vida, la separación de un puesto de trabajo representa una mayor dificultad para el paciente. Dicho de otra forma, esto es algo que no debe tomarse en forma ligera, de hecho, la remoción debe ser la última opción, sobre todo en los puestos de mayor especialización. Como parte de un razonamiento lógico debemos responder las siguientes preguntas: • ¿Este individuo es altamente susceptible a la exposición? • ¿Si se implementan los controles necesarios será posible reducir la exposición? Si la respuesta de ambas preguntas es afirmativa entonces es necesario considerar la posibilidad de que el trabajador permanezca en el mismo puesto de trabajo y que los ajustes y mejoras en el ambiente de trabajo pueden representar una mejora considerable. Si en una industria existe un grupo de trabajadores que se encuentran expuestos a niveles altos de algún agente químico, entonces se debe ver la posibilidad de reducir las concentraciones a niveles aceptables. El médico debe analizar la posibilidad de presentar sus hallazgos con los niveles ejecutivos de la empresa con la finalidad de que ellos tomen las decisiones para que los cambios se lleven a cabo. La experiencia muestra que cambios relativamente menores pueden significar una gran reducción de la exposición. Los principios de control tales como la eliminación, sustitución, ventilación, aislamiento y encerramiento que se discuten en el capítulo 2 se pueden aplicar. Se debe considerar cual de tales opciones es la de mayor impacto evaluando los pros y contras de cada una de las opciones. Se puede considerar que el equipo de protección personal es un tipo de control de la exposición aunque estos son la última opción a considerar sobre todo se existe la posibilidad de implementar los controles de ingeniería. Evaluación inicial del paciente Esta evaluación se lleva a cabo con los siguientes objetivos: • Determinar la capacidad física y emocional para llevar a cabo algún tipo de trabajo. El propósito de esta evaluación es para conocer las condiciones de ingreso del trabajador y determinar si puede llevar a cabo algún trabajo en específico. • Evaluar el estado general de salud. Es importante para todos los involucrados en la organización del trabajo (trabajador, empleador, empresa e instituciones de salud) conocer el estado general de salud del personal con el propósito de evitar futuras complicaciones a causa de padecimientos que no estén necesariamente relacionados con el trabajo, sino con los hábitos personales de los trabajadores como son el caso de obesidad por sedentarismo y malos hábitos alimenticios; riesgos cardiovasculares por adicción al tabaquismo, susceptibilidad a padecer diabetes u otras enfermedades crónico degenerativas que puedan desembocar en infartos o demás situaciones fatales. • Establecer un registro de las condiciones físicas para propósitos médicos y epidemiológicos. Este aspecto del registro tanto de las condiciones de ingreso de los trabajadores como de su condición de salud mientras continúe trabajando en la empresa es primordial dada la importancia que está adquiriendo la prevención de enfermedades ocupacionales, desde el punto de vista tanto legal como preventivo. En los primeros tiempos de la medicina ocupacional un buen número de enfermedades laborales se definieron perfectamente por los médicos encargados de la atención de esos pacientes; sin embargo, en la actualidad aun existen enfermedades laborales que no se pueden diferenciar clínica o patológicamente de otras condiciones. El enfisema, bronquitis y algunos padecimientos del hígado son ejemplos notables de ello. Todo lo anterior es de utilidad para la evaluación y la reincorporación laboral del trabajador que es establecida en función del historial completo del paciente (que incluye el historial de los ambientes donde ha trabajado con anterioridad) y la evaluación física del mismo que ya se abordó en el capítulo anterior de Salud en el Trabajo.