Anestesia para cirugia de base de craneo. Estudio de un caso

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
ANESTESIA PARA CIRUGIA DE BASE
DE CRANEO
ESTUDIO DE UN CASO
Dr. José M. Martín Dieppa
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación
dieppa@infomed.sld.cu
Dr. Alberto Lamazares Puello
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación
JUNIO - 2005
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Desarrollo
Conclusiones
Bibliografías
INTRODUCCIÓN
La anestesia para neurocirugía comprende particularidades que la difieren de otros
procederes y dentro de ella misma la cirugía de base de cráneo implica aún
conocimientos adicionales por los riesgos que conlleva.
Las alteraciones de las relaciones entre Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y Presión
Intracaneana (PIC),así como los riesgos de embolismo aéreo por la posición
semisentada de los pacientes sometidos a esta cirugía, grandes perdidas hemáticas y
tiempos quirúrgicos prolongados, no son nada infrecuentes exigiendo recursos y una
alta profesionalidad de todo el personal quirúrgico.
El desarrollo tecnológico adquirido para monitoraje de las funciones vitales del
organismo en los quirófanos, instrumental quirúrgico y otros medios han permitido
realizar intervenciones de altísimo riesgo, disminuyendo la morbimortalidad de
forma importante.
Nuestro objetivo con esta presentación es hacer conocer el diagnostico definitivo del
caso presentado así como el manejo anestésico durante más de seis horas de cirugía
y su resultado final hasta el alta hospitalaria.
OBJETIVOS
Demostrar lo difícil que representa, pese a tener sofisticados métodos diagnósticos,
un diagnostico definitivo de las patologías quirúrgicas cerebrales.
Exponer la importancia de contar con un equipamiento adecuado para el manejo
anestesio lógico y quirúrgico
MATERIAL Y MÉTODO
Paciente femenina de 57 años de edad que hace aproximadamente 2 años presenta
cefalea intensa, vértigos, vómitos, parestesia en hemicara derecha y perdida de la
visión progresiva del ojo derecho por lo cual es valorada por neurocirugía para su
estudio y tratamiento. Presenta antecedentes de Hipotiroidismo e Hipertensión
arterial tratadas y compensadas con levopromacina y Captopril más Clortalidona
respectivamente.
Se decide intervenir quirúrgicamente con posible diagnostico de Meningioma del
Ala menor del esfenoide después de los hallazgos imaginológicos (TAC y
Angiografía cerebral) así como una progresión de la sintomatología descrita. Para
enfrentar las posibles pérdidas hemáticas se disponen de 6 litros de sangre total y se
ingresa un día antes de la cirugía.
Se premedica en sala con Midazolam 10 mg y Atropina 0,5 mg por vía im., 30 min.
antes de su traslado al salón de operaciones. En la sala Preoperatorio se le canaliza
vena periférica con trocar # 16 en MSD y se lleva al salón inmediatamente donde se
monitoriza: Tensión arterial no invasiva, Índice Bispectral( BIS), Saturación de O2,
ECG y Frecuencia cardiaca. Se realiza inducción con Propofol (2.5 mg x kg ),
Vecuronio (0.1 mg x kg), Fentanyl 150 mcg y Lidocaina 100 mg. Intubación
endotraqueal para ventilación artificial con equipo volumétrico Kion de la Siemens,
sistema cerrado con bajo flujo y patrón ventilatorio para mantener CO2 al final de
la espiración (ETCO2) entre 25-30 mmHg.
Posterior a la inducción anestésica se canaliza arteria radial en MSI para
monitoraje invasivo de la TA y catéter en subclavia derecha para medición de
Presión Venosa Central (PVC) e infusión de líquidos. Se coloca termómetro
esofágico, sonda vesical para diuresis horaria, sonda nasogástrica . Durante el
transoperatorio se mantiene con manta para hipotermia moderada.
Hidratación según cálculo previo. Se mantuvo la anestesia con Sevofluorane (0.6-0.8
de MAC), Fio2 de 0.4, N2O (0.6 de MAC) y Vecuronio (0.05 mg x kg x hr) por
infusión continua.
Para protección cerebral utilizamos:
-Hipotermia leve (33-35ºC)
-Thiopental para reducir metabolismo cerebral (2-3 mg x kg )
Manitol ( 0.5 g x kg ) para mejorar micro circulación y aumentar el FSC en áreas de
isquemia.
Hidrocortisona 200 mg.
Previo a la intervención se realizan exámenes de laboratorio para obtener valores de
hemograma, gasometría arterial, ionograma y glicemia.
Estudios imagenológicos
TAC Y ANGIOGRAFÍA CEREBRAL PREOPERATORIA
TAC Y ANGIOGRAFIA CEREBRAL PREOPERATORIA
LESIÓN DE LA PARED ORBITARIA
PARTE DEL EQUIPAMIENTO UTILIZADO EN LA INTERVENCIÓN
EQUIPAMIENTO MODERNO PARA MONITORAJE TRANSOPERATORIO
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR ( CUARTA HORA DE CIRUGÍA )
PLASTIA DE LA DURAMADRE
FIN DE LA PLASTIA
PLASTIA DEL CRANEO
FIN DE LA INTERVENCIÓN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CONCLUSIONES
Después de 4 horas de intervención se encontró una masa tumoral que corresponde
a un aneurisma sacular trombosado de más de 5 cm de diámetro por lo que se
decide sólo descomprimir y realizar plastia de la Duramadre por los riesgos de
sangramiento y muerte en su manipulación. Al revisar la bibliografía internacional
esto corresponde a un hallazgo infrecuente ya que normalmente estos aneurismas
alcanzan entre 0.5-1.5 cm de diámetro, a partir de 2.5 cm se catalogan de
aneurismas “gigantes”.
Durante el transoperatorio es necesario estabilizar la TA con Nitroglicerina (2 mcg
x kg x min ) y corregir Hipopotasemia ligera. En todos los demás parámetros
mantiene estabilidad, no existiendo sangramientos que indiquen el uso de sangre u
otros sustitutos.
Estos resultados comprobados con exámenes de laboratorio al final de la
intervención permiten el traslado a la UCI con ventilación asistida.
En las primeras horas de la noche se decide su extubación y ventilación espontánea,
clínicamente muestra una satisfactoria recuperación y al día siguiente es trasladada
a su sala.
CASOS SIMILARES PUBLICADOS
INTERNACIONALMENTE
HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIETTI MARTINS
LIMA, PERÚ
Dr. P. TAGLE
ESCUELA DE MEDICINA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD DE CHILE
Referencias
1. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF. Revascularization and
aneurysm Surgery: Current Techniques, Indications and Outcome. Neurosug 1996
38:83-94.
2.Méndez J., Leiguarda R.C. Enfermedades Cerebrovasculares isquémicas y
hemorrágicas. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Eds. Santiago. Chile
1994.
3. Horton JA, Jungreis CA, Pistoia F: Balloon test occlusion, in Sekhar LN,
Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993,
pp 33-36.
4. Chacón-Martínez José L.:Manejo anestesiológico para cirugía cerebral de
aneurismas. Articulo, Hospital de la Princesa, Madrid, España.2001
5. Yeh H, Tomsick TA. Obliteration of a giant carotid aneurysm after extracranealintracraneal bypass surgery: case report. Surg Neurol 1997;48:473-6.
6. Samra SK, Dy EA, Welch K, Dorje P, Zelenock GB, Stanley JC. Evaluation of a
cerebral oximeter as a monitor of cerebral isquemia during carotid
endarterectomia. Anesthesiology 2000;93:964-70.
7. Hoffman WE, Charbel FT, Abood C, Ausman JI. Regional isquemia during
cerebral bypass surgery. Surg Neurol 1997;47:455-9.
8. Bissonette B: Body temperature and anesthesia. Anesthesiol Clin North Am
1991;19:849.