Quistes odontogenicos glandulares

Quistes odontogenicos glandulares
Diagnostico y tratamiento
Se reportan 4 caso de quiste odontogenico glandular.La revisión de este 13 casos
anteriormente mencionados nos indica que se presentan como hinchazones
radiolucidas, indoloras y de crecimiento lento con predileccion por la parte anterior
de la mandibula.Una biopsia por incisión es esencial para establecer un
diagnostico preoperatorio definitivo.La naturaleza inpredecible y potencialmente
agresivo de estas lesiones se sugiere por su naturaleza extensa, penmetracion del
hueso cortical, potencial invasivo local, y una alta incidencia de recurrencia
despues de un tratamiento conservador.En vista de este comportamiento
sugerimos una excision en bloque y la reconstrucción primaria para asegurar la
cura y reduccion de la morbilidad operatoria.
la primera descripcion de estas lesiones quisticas se publico en 1987, cuando
fueron descritas como un quiste sialoodontogenico.el "quiste odontogenico
glandular" es el temino que se prefiere actualmente (OMS, 1992), debido a que el
posible origen de estos quistes a partir de las glandulas salivales aun no ha sido
establecido.Son raros, y hasta donde sabemos solo se han reportado 13
casos.Parecen ser de origen odontogenico, y la caracteristicas principal incluye la
presencia de una hinchazon radiolucida en los maxilares, caracteristicas
histologicas particulares, y una tendencia a la recurrencia local despues del
tratamiento
quirurgicos
conservador.
las
principales
caracteristicas
histopatologicas son las siguientes: una cavidad quistica cubierta por un epitelio
escamoso no queratinizado, estratificado de grosor variable; engrosamientos
localizados similares a una placa en el epitelio, la presencia de una cantidad
variable de celulas secretoras de mucus en la capa superficial del epitelio, algunas
veces se forma invaginaciones en forma de criptas o areas en forma de glandulas
dentro de la capa epitelial; una tendencia del tejido subepitelial a ser fibroso; la
presencia de muchos quistes, algunos de los cuales estan adyacentes a espacios
medulares; y ausencia de inflamación.Algunas de estas caracteristicas son
compartidas con carcinomas mucoepidermoides bien diferenciados de los
maxilares, el quiste gingival del adulto, y quistes periodontales laterales
(particularmente la forma tiroidea)
El proposito de este articulo fue el reportar una serie de cuatro casos adicionales
de quistes glandulares odontogenicos tratados en diferentes unidades y resumir la
informacion disponible acerca de su presentación , diagnostico, condición
histopatologica y su manejo.
Reporte de casos
caso 1
una mujer blanca de 46 años de edad se presento en enero de 1958 con una
historia de 9 meses de una hinchazon que crecia poco a poco en la region anterior
de la mandibula.Esta hinchazon le dificultaba portar una dentadura parcial
inferior.Los datos de su historia medica y odontologica no dieron mayores
aportes.al examen fisico se vio la presencia de una hinchazon dura de la parte
labial de la region anterior de la mandibula, y la radiografia revelo una radiolucidez
loculada con expansion de la cortical. (fig 1 y 2).La aspiracion con aguja no fue util,
debido a que el fluido no podia ser retirado, pero una biopsia por incision indico
una "forma inusual de quiste dental" En marzo de 1958 los dientes inferiores
anteriores se extrajeron, la lesion se cureteo, y la cavidad osea fue rellenada con
una gasa con pasta de parafina, bismuto y iodo.Los hallazgos durante la operacion
fueron la presencia de muchos quistes discretos, perforacion de la cortical lingual y
una trabecula osea que sugeria invasion local.Un seguimiento a tres años no
indico signos radiograficos o clinicos de recurrencia.El paciente no volvio a su
seguimiento hasta 1965; estaba teniendo otra vez problemas con su dentadura
inferior.Las radiografias revelaron una radiolucidez multilocular con margenes bien
definidos en el cuerpo mandibular derecho (fig 3).Una biopsia incisional dio
algunos fragmentos de tejido oseo en forma de panal y de tejido blando.Se reporto
este tejido como quistico con alguns caracteristicas de invasion local, aunque la
naturaleza exacta de la lesion no se determino.El tratamiento consistio de un
curetaje simple, y la cavidad osea se relleno con el mismo material de la ultima
intervencion.4 meses luego se adecuo un obturador, y se hicieron examenes de
seguimiento durante 8 años que no indicaron evidencia de recurrencia.
La revision de los cortes histologicos de los tejidos de ambas operaciones fueron
quistes glandulares odontogenicos.
Caso 2
Una mujer negra de 44 años de edad fue referida en Diciembre de 1978 con una
historia de 2 años de un hinchazon indolora en la parte labial de la mandibula.La
historia medica y odontologica no mostraban nada anormal.Todos los dientes de la
zona eran vitales, pero las radiografias mostraron una radiolucidez multilocular
bien definida.Iba del incisivo central derecho a la primera premolar izquierda.Se
hizo una aspiracion con una aguja fina del fluido quistico para hacer electroforesis
mediante la cual se vio que este tenia igual contenido serico que el suero del
paciente.La lesion fue enucleada, los dientes asociados fueron extraidos, y la
cavidad osea fue cureteada.Poco despues, el paciente dejo de venir a los
examenes,
y
no
se
tuvo
mas
información
acerca
de
su
recurrencia.Histopatologicamente se determino que la lesion era un quiste
glandular odontogenico.
Caso 3
Una mujer de 49 años de edad se presento en marzo de 1989 con una historia de
6 meses de una ligera incomodidad en la region premolar inferior izquierda.Las
historias clinicas y odontologicas no dieron mayores datos..el examen fisico revelo
una hinchazon bucal en la region del premolar y el canino en la parte izquierda de
la mandibula en una boca parcialmente dentada.Todos los dientes eran vitales.
El examen radiografico revelo lesion radiolucida multilocular en la mandibula que
se extendia desde el incisivo central derecho hasta la segunda premolar,
alcanzando el borde inferior de la mandibula.No se vio reabsorcion alguna de las
raices de los dientes (fig 4).los resultados de los examenes hematologicos e
histoquimicos de rutina fueron normales.
la lesion se enucleo en abril de 1989.Se hallo durante la operacion un quiste
multiloculado, lleno de fluido y de paredes delgadas.El examen histopatologico
determino un quiste glandular odontogenico .
El paciente se siguio durante mas de 2 años luego de la operacion y luego se retiro
del seguimiento.No se vio ninguna evidencia de recurrencia, pero si la reparación
de la lesion con hueso.
Caso 4
Un hombre de Chipre de 37 años de edad se presento en octubre de 1990 con una
historia reciente de dolor en la parte izquierda del cuerpo mandibular.La dentición
estaba casi completa.No se notaban otras alteraciones en las historias medicas ni
odontologicas.La radiografia mostro la presencia de una radiolucidez multilocular
con margenes festoneados bien definidos que iban de las primeras molares hasta
la linea media.Tambien se vio la reabsorción de las raices de los dientes
adyacentes (fig 5).Los dientes adyacentes no eran vitales.
Los resultados de los examenes hematologicos e histoquimicos rutinarios fueron
normales.La aspiración mediante una aguja fina revelo un fluido con un contenido
proteico soluble similar al del suero, cristales de colesterol, celulas inflamatorias, y
organismos grampositivos.la biopsia por incision indico un diagnostico de quiste
glandular odontogenico.
El tratamiento consistio en una amplia resección de toda la lesion con la
preservacion del borde inferior de la mandibula.Durante la operacion la muestra
mostraba una perforacion de la cortical bucal en dos areas.El cuerpo de la
mandibula se reconstruyo con un injerto de costilla que se aseguro mediante
miniplacas, y se cubrio con tejido blando mucoso sin hacer tension. (fig 6).Las
revisiónes hechas durante 3 años y 5 meses no mostro evidencia de recurrencia.
Hallazgos histopatologicos
Los tres primeros casos exhibian caracteristicas histologicas del quiste glandular
odontogenico.Eran multiloculares y mostraban una clara evidencia de una patron
de crecimiento local invasivo.Las areas quisticas crecian en ambos lados del
trabeculado oseo y dentro de los espacios medulares (fig 7 y 8). el epitelio de
recubrimiento tenia una estructura variable.En todas las areas el epitelio estaba
bien diferenciado y no mostraba atipia celular o displasia, la cual se podria asociar
con una lesion maligna.En algunas partes el epitelio estaba formado por celulas
escamosas pero contenia numerosos engrosamientos de tipo placa (fig 9).Estos
engrosamientos se proyectaban en su mayoria dentro de la luz del quiste y
agunas veces hacia el tejido fibroso adyacente.
En las placas las celulas algunas veces tenian forma de espiral.En todo el epitelio
tambien habian capas de celulas escamosas pero tendian a ser algo mas gruesas
y a tener numerosas celulas mucosecretoras.(fig 8)Estas celulas estaban mas
comunmente presentes en la capa superficial pero algunas veces recubriendo
espacios en forma de criptas dentro del epitelio y de vez en cuando formaban
estructura en forma de glandulas.Se veian raramente mitosis.La capsula fibrosa
estaba en la mayor parte de las veces sin celulas inflamatorias.
El cuarto ejemplo fue menos caracteristico que los reportes previos de quistes
glandulares odontogenicos.Era unilocular, aunque al examen radiologico tenia un
perfil loculado distintivo y estaba recubierto por un epitelio.El epitelio estaba
esencialmente tapizado por celulas glandulares, tenia numerosa celulas que
secretaban mucosa, y no tenia areas con los engrosamientos tipicos (fig 10 y
11).Ademas la capsula estaba densamente infiltrada por celulas inflamatorias
cronicas.
Discusion
Los primeros 3 de estos 4 casos descritos en este articulo llenan completamente
los criterios diagnosticos de un qusite glandular odontogenico tal como lo describe
Kramer y col.Eran multiloculares, se daban en la parte anterior de la mandibula, y
tenian un recubrimiento epitelial caracteristica.
Uno de ellos recurrio , aunque los periodos de seguimiento para los otros dos no
fueron mayores de 2 años.El cuarto caso no fue tan tipico, aunque creemos que
las lesiones tenian suficientes caracteristicas clinicas, radiologicas e histologicas
como para hacer probable el diagnostico dado.Este caso fue unilocular, aunque al
examen radiologico tenia un perfil loculado, se daban en la parte anterior de la
mandibula, y mostraban solo agunas caracteristicas del quiste glandular
odontogenico.
sin embargo, el quiste estaba infectado, y se habia dado un poco de
desdiferenciacion en el recubrimiento quistico.
Una revisión de los 17 casos reportados de quiste glandular odontogenico
(incluyendo los 4 descritos en este articulo) clarifica un poco mas sus
caracteristicas y comportamiento (tabla 1).La edad promedio de los pacientes al
momento de la presentación de la afeccción fue de 51 años (56% de los quistes se
dieron en pacientes entre los 40 y los 60 años de edad).Se vio Una distribucion
aproximadamente similar entre ambos sexos (8 hombres, 9 mujeres).Habia una
fuerte predilección por la parte anterior de la mandibula (88%).Solo dos casos
afectaron al maxilar superior.9 de los 12 casos que tenian información relevante
mostraron que la hinchazon fue la forma mas comun de presentacion clinica
(56%) y que el dolor era relativamente inusual (25%).5 de los 16 casos contenian
información sobre la duracion de los sintomas antes de la primera consulta
medica, los que tendieronn a ser de larga data, promediando su duración 9 meses
(rango de 2 a 18 meses).La apariencia radiograficas podia ser la de una
radiolucidez uni o multilocular con un borde bien definido.Asi tanto las
caracteristicas clinicas como radiograficas son inespecificas.
El diagnostico diferencial de una lesion radiolucida de crecimiento lento en la
mandibula incluyen los quistes (periapical y periodontal lateral, residuales,
dentigeros, oseos aneurismaticos, glandulares odontogenicos y queratoquistes
odontogenicos), el mixoma, el granuloma central de celulas gigantes, la displasia
fibrosa, el ameloblastoma, y el carcinoma mucoepidermoide central.La
investigación preoperatoria de los quistes glandulares odontogenicos deberian ser
los mismos que los de cualquier lesion radiolucida de origen indeterminado y es
invaluable para facilitar un adecuado tratamiento operatorio.Una biopsia por
incisión es esencial para diferenciar entre los queratoquistes galndulares
odontogenicos, los ameloblastomas, y otras lesiones de presentación similar, y
posibilita el establecimiento de un diagnostico definitivo.El uso de aspiración
mediante una aguja muy delgada, la electroforesis, y el examen citologico
exfoliativo de los contenidos quisticos como examenes auxiliares pueden ayudar a
diferenciar al quiste glandular odontogenico de los queratoquistes odontogenicos.
9 de los 17 casos tratados conservadoramente (curetaje y enucleación con o sin
raspado oseo) tenian un periodo de seguimiento de 5 anos y estaban asociados
con una alta tasa de recurrencia del 55% y un largo intervalo antes de la
presentación de la recurrencia, promediando 4.9 años (rango de 1.5 a 9 años)
El mecanismo de recurrencia se podria deber parcialmente a lo extremadamente
delgado de la pared quistica y a la presencia de microquistes que habrian hecho
muy dificil la remoción adecuada del quiste.Sin embargo, es posible que la
tendencia a haber un crecimiento local invasivo a traves del hueso esponjoso sea
el factor mas importante.parece que la extensión de este tipo de crecimiento varia
de caso en caso.fantasia ha notado anteriormente la naturaleza potencialmente
agresiva de estas lesiones.
Se han usado varios metodos de tratamiento de los quistes glandulares
odontogenicos incluyendo el curetaje, la enucleación y la excisión en bloque.En
vista de la alta tasa de recurrencia asociada con el tratamiento conservador de
estos quistes y su potencial invasivo, sugerimos la excisión local en bloque con
reconstruccion primaria (como en el caso 4).La ventaja de este tipo de tratamiento
es que asegura la cura y evita la necesidad de repetir operaciones en caso de
recurrencia.Ademas con el uso de avanzadas tecnicas de reconstruccion, se
puede disminuir las morbilidad operatoria.Sea cual fuera el metodo a usarse, se
debe de hacer un seguimiento cercano de la recurrencia de la enfermedad.
Figuras
1.radiografiq del caso 1 mostrando una radiolucidez multilocular en la mandibula.
2.Radiografia del caso 1 mostrando la relación de la radiolucidez de la radiolucidez
multilocular con respecto a los dientes inferiores anteriores.
3.radiografia del caso 1 mostrando un quiste multilocular recurrente en la parte
derecha del cuerpo de la mandibula con margenes bien definidos.
4.radiografia del caso 3 mostrando la radiolucidez del caso 3 en la mandibula
5.radiografia del caso 4 mostrando una gran radiolucidez multilocular en la
mandibula con margenes festoneados claramente definidos.
6.radiografia del caso 4 mostrando una mandibula reconstruida con un injerto de
costilla 3 meses luego de la operacion.
7.Caso 2.Parte de la pared quistica mostrando varios pequeños quistes discretos
en el hueso adyacente a la premolar inferior. (H y E, X 7)
8.Caso 3.Parte de la lesion muestra tres quistes separados rodeando las
trabeculas oseas residuales centralmente.Los quistes estan recubiertos por un
epitelio estratificado, el quiste superior contiene celulas globulares que secretan
mucus y dos estructuras intraepiteliales similares a una glandula .
9.Caso 1.Parte de la lesion que contenia varios quistes pequeños, cada uno
recubierto por una capa de epitelio de dos o tres celulas de grosor.Numerosos
engrosamientos similares a placas se proyectaban hacia la luz.El tejido fibroso no
tenian celulas inflamatorias. (H y E, X130)
10.Caso 4.La sección preparada a lo largo de la lesion muestran su naturaleza
uniquistica y una capsula densamente inflamada. (H y E, X7)
11.caso 4.parte de la pared esta recubierta por una capa de epitelio estratificado
engrosado que contenian celulas superficiales que secretaban mucus y mostraba
un edema intercelular extremo.
tabla 1 analisis de los 17 casos de quistes glandulares odontogenicos.
|presentacion|region afectada |
Estudio
Caso
edad
años
padayache
1
+ e y col 1987
2
raza
69
71
gardner y
3
- col 1988
sexo
nc
nc
21
4
59
b
5
44
b
6
85
b
7
59
n
8
44
n
dolor
hinc
hazo
n
m
-
f
-
+
b
f
-
m
f
f
m
f
durac
ion
mandibula
(parte
anterior)
+
nc
nc
+
-
maxilar
superior
(parte
anterior)
+
cruza la
linea
media
-
nc
-
+
+
-
+
18
+
-
+
-
-
nc
+
-
+
-
-
nc
+, posterior
-
+
-
-
nc
+
-
+
-
-
nc
-
+
-
9
19
n
m
-
+
nc
+
-
+
10
48
b
m
-
nc
nc
+
-
+
ficarra y 11
1990
64
nc
f
+
+
12
+
-
+ col
y col
1990
59
nc
m
-
+
2
+
-
lindh
+
13
55
- col 1990
nc
m
nc
nc
nc
+, posterior
12
waldron y
-
este
estudio
totales o
pro
medios
padayache
e y col
1987
gardner y
col 1988
+
-
-
enuc
-
0
-
-
ficarra y
col 1990
-
+
cmt
resec
cion
-
34
-
-
lindh y col
1990
-
+
-
ciru
-
nc
nc
nc
waldron y
col 1990
-
+
-
curet
a
nc
nc
nc
este
estudio
-
+
-
enuc
-
24
-
-
+
+
quiste
dental
curet
aje
curet
180
+
84
-
-
gocl
enuc
-
0
-
-
+
-
goc
reccio
n
-
41
-
-
8
9
60
5
59
t
o
t
a
l
e
s
o
nc no se conoce, b blanco, m hombre, f mujer,
cmt tumor mucoepidermoide central, goc quiste glandular odontogenico
p
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o
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i
o
s
RUZE
L®
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