SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN POR GASTOS DE VIAJE Y DIETAS O RESIDENCIA EVENTUAL 1ª FASE: CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO CURSO SELECTIVO 39ª PROMOCIÓN SECRETARIOS JUDICIALES (PROMOCIÓN INTERNA). DATOS PERSONALES: APELLIDOS: NOMBRE: NIF: DOMICILIO PARTICULAR (Calle/Plaza/…, nº y piso): LOCALIDAD, CÓDIGO POSTAL Y PROVINCIA: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: OTROS DATOS: LUGAR DE RESIDENCIA DURANTE LA CELEBRACIÓN DEL CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO (Dirección completa): FECHA DE INICIO DEL CURSO TEÓRICO - PRÁCTICO: FECHA DE FIN DEL CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO: Medio de transporte utilizado (Marcar con una X lo que proceda): Público (aportar billetes originales, sólo se admite clase turista) Privado (vehículo particular) Matrícula: Marca y modelo: DATOS BANCARIOS: Entidad bancaria: (4 dígitos): __ __ __ __ Oficina (4 dígitos): __ __ __ __ Dígito Control (2 dígitos): __ __ Nº de Cuenta Corriente (10 dígitos). __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ DECLARO bajo mi responsabilidad que todos los datos cumplimentados son ciertos. SOLICITO, al amparo del artículo 7 del Real Decreto 462/2002, de 24 de mayo, sobre indemnizaciones por razón del servicio (BOE de 30 de mayo), el abono de la indemnización que corresponda por mi asistencia al curso selectivo (1ª fase: teórico–práctica). Madrid, a __ de ___________ de 2013. (FIRMA) DIRIGIDO A: CENTRO DE ESTUDIOS JURÍDICOS REGISTRO GENERAL C/JUAN DEL ROSAL, 2. 28071-MADRID