Solicitud Informe de dise o industrial

SOLICITUD
Informe de Diseños
Entregar la solicitud rellenada en una oficina de la Agencia IDEA o enviar por FAX: 958002533 o correo electrónico:
propiedadindustrial@agenciaidea.es
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre de la
Entidad (Empresa,
etc.):
Dirección:
Localidad:
Código Postal:
Provincia:
Persona de
Contacto:
Cargo:
Departamento:
Teléfono:
E-mail:
¿Esta interesado en recibir información de interés de la Agencia IDEA? Si:
No:
TIPO DE SOLICITANTE:
Particular
Empresa
 PYME
o
o
- EBT
- SPINOFF
 Gran / Mediana Empresa
Grupo de Investigación
Código PAI
Centro Tecnológico
Otras Instituciones
SECTOR DE ACTIVIDAD:
Electrónica, Informática Y Telecomunicaciones
Producción Industrial, Tecnologías de Materiales y Transporte
Otras Tecnologías Industriales
Energías
Ciencias Físicas y Exactas
Ciencias Biológicas
Agricultura y Recursos Marinos
Industria Agroalimentaria
Medidas y Normas
Protección del Hombre y del Medio Ambiente
Asuntos Sociales y Económicos
Solicitud Informe de Diseños
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Cod: SOL-D
Rev: V03
ACTIVIDADES / SERVICIOS DEL SOLICITANTE:
ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE
¿En que países pretende comercializar su(s) producto(s)?
¿Tiene ya mercado fuera de España?
Intenciones de introducción en mercados internacionales (en caso de SI definir los países)
DESCRIPCIÓN DEL DISEÑO
Titulo del Diseño y breve descripción del Diseño destacando los puntos novedosos:
Una o varias ilustraciones del Diseño (por si hace falta poner en hoja adjunta)
En
,a
de
de 20
Nombre y Firma (Solicitante)
Política de confidencialidad
En cumplimiento de la LODP (L.O 15/1999, de 13 de diciembre), la Agencia de Innovación y Desarrollo de Andalucía (Agencia IDEA) le informa de que sus datos
personales serán incorporados a un fichero titularidad de la Agencia IDEA. La finalidad del presente fichero es poder realizar una eficaz gestión de su petición de
asesoramiento y/o registro de su documentación a fin de poder enviarle la respuesta requerida. Dichos datos personales no serán cedidos a ningún tipo de
organización, ni pública ni privada, quedando bajo la plena responsabilidad de la Agencia IDEA. Los afectados podrán ejercitar los derecho de acceso, rectificación,
cancelación y oposición frente al Responsable del Fichero en la siguiente dirección: c/ Leonardo Da Vinci 17
41092 Sevilla, o mediante del envío de un mail a la dirección propiedadindustrial@agenciaidea.es
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Cod: SOL-D
Rev: V03