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ANEXO II
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN A ENTIDADES PRIVADAS, ASOCIACIONES DE
MAYORES Y ENTIDADES PÚBLICAS PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS
DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES
1. DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre o razón social
C.I.F.:
Dirección:
Código postal:
Localidad:
Teléfono:
Provincia:
Fax:
E-mail:
Nº Cuenta Bancaria:
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
1º Apellido:
2º Apellido:
Cargo que ostenta en la Entidad:
Nombre:
D.N.I.:
DECLARA
Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y cumplir con los requisitos exigidos en la
convocatoria.
SOLICITA
Acogerse a la Orden de 28/12/2010, de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se
establecen las bases reguladoras de subvenciones a entidades privadas sin ánimo de lucro,
asociaciones de mayores y entidades públicas para el desarrollo de programas de atención a
personas mayores en el ámbito comunitario y el mantenimiento de servicios de estancias diurnas en
Castilla-La Mancha, y se efectúa su convocatoria para el año 2011; a cuyos efectos se adjunta a la
presente solicitud para el PROGRAMA/ PROYECTO ………………………………………………………
cuyo coste total asciende a …………….. €. Para el cual solicita la cuantía de ……………………………
€.
Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero
automatizado, el cual será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán
tratados con el grado de protección adecuado. Las personas usuarias podrán ejercer
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se refiere el art.5.1.d. de
la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, siendo los datos del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Salud
y Bienestar Social, Secretaría General Técnica. Avenida de Francia 4. 45071 TOLEDO.
DENOMINACIÓN DEL PROGRAMA /
PROYECTO O SERVICIO

AMBITO DE ACTUACIÓN


Regional.
Comarcal.
Provincial



Mancomunidad.
Área/Zona de Servicios
Sociales.
Local
MODALIDAD DE SUBVENCIÓN SOLICITADA: De acuerdo con la Base Tercera apartado
2 de la Orden de referencia.
X
PROGRAMAS QUE COMTEMPLEN UN ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LAS
PERSONAS MAYORES: Proyectos ………………………………………………
DESCRIPCION DEL CONTENIDO DEL PROYECTO Breve descripción del proyecto con el
ámbito territorial que pretende abarcar, contenidos, etc.
ACTIVIDADES QUE LO DESARROLLARÁN. (Acciones necesarias para poder desarrollar
de forma óptima los objetivos operativos señalados)
Fecha
Fecha de
Nº de
Descripción de las actividades
COSTES
de inicio finalización
APORTACIÓN DE LA CONSEJERÍA:
APORTACIÓN DE LA ENTIDAD:
OTRAS APORTACIONES:
beneficiarios/as
……………………… €.
………………………. €.
………………………. €.
En…………………. a …………. de…..2011
Fdo:…………………………………..(La
persona representante de la
entidad)