Solicitud adaptación puesto de trabajo

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ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprímalo para proceder posteriormente a su entrega.
Servicio de Prevención
Dirección General de Función Pública
CONSEJERÍA DE PRESIDENCIA,
JUSTICIA Y PORTAVOCÍA DEL GOBIERNO
Etiqueta del Registro
SOLICITUD DE VALORACIÓN CLÍNICA PARA LA ADAPTACIÓN DE PUESTO DE TRABAJO
ART. 25 DE LA LEY 31/95 DE 8 DE NOVIEMBRE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.
ART. 59 CONVENIO COLECTIVO DEL PERSONAL LABORAL DE LA C.M., ART. 37 ACUERDO DE FUNCIONARIOS.
DATOS DEL/DE LA EMPLEADO/A PÚBLICO/A:
1º Apellido:
2º Apellido:
Teléfono fijo:
Teléfono Móvil:
Domicilio, nombre vía pública:
Nombre:
NIF, NIE:
Provincia:
Número:
Municipio:
Código Postal:
Calle
Consejería/Organismo:
Centro de Trabajo:
Puesto de trabajo que desempeña:
MOTIVO DE LA SOLICITUD VALORACIÓN CLÍNICA PARA LA ADAPTACIÓN DE PUESTO DE TRABAJO:
(No incluir ninguna información de carácter médico-sanitario que deberá presentar cuando sea citado/a para consulta médica)
En
, a
de
de
FIRMA
De conformidad con la normativa general de protección de datos de carácter personal, y con los artículos 22.4 de la Ley 31/1995 y 16 y siguientes de la
Ley 41/2002, el trabajador autoriza a los técnicos competentes del Servicio de Prevención al acceso y manejo de sus datos de carácter personal, en el ejercicio de
sus funciones de prevención y protección de la salud, garantizándose a su vez por el Servicio de Prevención la confidencialidad de la información recibida.
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de datos denominado SISLAB, cuya finalidad es la gestión del
historial clínico del personal de la Comunidad de Madrid. Este fichero se encuentra inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia
Española de Protección de da con el código de inscripción 1973170240. Los datos que contenga no serán cedidos salvo las cesiones previstas en la Ley. El
órgano responsable del fichero es la Dirección General de Función Pública, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es la Plaza del Conde del Valle de Súchil nº 20, (28015 Madrid) todo lo cual se informa en cumplimiento
del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
PRESENTACIÓN:
En cualquiera de las Oficinas de Registro de la Comunidad de Madrid.
DESTINATARIO
LIMPIAR CAMPOS
Consejería/Organismo:
SUBDIRECCIÓN GENERAL/UNIDAD DE PERSONAL
GUARDAR
IMPRIMIR