FICHA DE INSCRIPCIÓN CARRERA - 2014

Municipio de El Paso
22 de noviembre 2014
De 10:00 – 12:00 horas
Nombre*
Apellidos*
D.N.I/N.I.E*
Municipio*
E-Mail*
Sexo*:
Teléfono*
Participa en*:
Hombre
Mujer
Carrera
Circuito
Fecha nacimiento
Categoría*
Prebenjamines: 6-7 años (nacidos en 2008 y 07).
Benjamines: 8-9 años (nacidos en 2006 y 05).
Alevines: 10-11 años (nacidos en 2004 y 03).
Infantiles: 12-13 años (nacidos en 2002 y 01).
Cadetes: 14-15 años (nacidos en 2000 y 1999).
Juveniles: 16-17 años (nacidos en 1998 y 1997).
Adultos: 18 en adelante.
Enfermedad o
Talla camiseta*
S
M
L
XL
alergias*
Si eres menor, se necesita autorización del padre/madre/tutor/a:
Yo, ……………………………………………………………………………………, con DNI: ……………………
padre/madre/tutor/a, de ……………………………………………………………………., autorizo a la
participación de la carrera “Hay Salida”,
Firmado:…………………………………………………..
- Los Colectivos Especiales que quieran participar tendrán que hacerlo con personal de apoyo
especializado. En caso de participar con una discapacidad motriz aguda será necesario
participar con Yolet. Para ambos casos correrá a cargo de la persona que participa en la carrera
disponer de dichos apoyos.
a
de
del 2014.
Firma*
* Cumplimentación obligatoria
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, La Dirección Insular
le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a
ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen
como finalidad la gestión de las solicitudes presentadas. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a esta Dirección Insular de la A.G.E. en La Palma
FICHA DE INSCRIPCIÓN:
enviar e-mail: mariaalicia.perez@seap.minhap.es
Fax: 922- 41 64 43
Tfno.: 922- 99 93 84 / 648 657 652
En beneficio de Las asociaciones de mujeres e igualdad de la isla que participan. 5€.
Poner en concepto: Nombre y Apellidos + Hay salida.
Cuenta de Ingreso: 2100 1921 17 0200155125