Manifestación de bienes _______________________________________________________________________________ ___ Lugar:________________________________, al ______ de ________________ de _________ Declaro que mi responsabilidad a la fecha consiste en los bienes y deudas que detallo a continuación y que acredito con la presentación de los respectivos títulos de propiedad y/o comprobantes correspondientes. Asimismo me comprometo a comunicar a esa Compañía cualquier alteración que sufra lo informado en esta declaración de bienes y deudas. Domicilio Localidad Teléfono C.U.I.L N°: Ramo o profesión específica Nombre del cónyuge Total del activo Activo Corriente Valor declarado Para NL Activo no corriente Valor declarado Para NL Pasivo corriente Valor declarado Para NL Pasivo no corriente Valor declarado Para NL Total del pasivo Valor declarado Para el banco Rel. % Activo corriente Activo no cte. Total activo Pasivo corriente Pasivo no corriente. Total del pasivo Capital Recursos mensuales: ___________ Lugar ____________________________________________________________ ______________________ Fecha _________________________ Firma Aclaración ANEXO A MANIFESTACIONES DE BIENES O BALANCE CASA - DEPARTAMENTOS - TERRENOS URBANOS (Confeccionar uno por cada inmueble) Apellido y Nombre o Razón Social: (1) Ubicación del inmueble: (2) Medidas lineales del terreno (en m2) Superficie del terreno: Superficie cubierta: Características y distribución de lo edificado: (3) Año de construcción: Uso o destino (Vivienda, negocio, fábrica, depósito, baldío, renta, etc.): Renta bruta anual: (4) $ Valor fiscal: $ Impuesto Inmobiliario: (5) Valor según Balance: $ Valor actual estimado: $ GRAVAMENES HIPOTECARIOS: (6) Acreedor en Primer Grado: Domicilio: Acreedor en Segundo Grado: Domicilio: Grado Fechas De construcción De vencimiento Lugar y fecha: Forma de Pago , Monto de Origen $ de Deuda Actual $ Interés Anual % Proporción (7) de/l ______________________________ Firma del Cliente Por la presente autorizo a realizar la verificación y tasación de la propiedad precedentemente citada, dando la conformidad para que los gastos emergentes sean (*) debitados de la Cuenta Corriente N°: radicada en el Banco de la Nación Argentina - Sucursal: Asimismo, quedo debidamente notificado de que la precitada verificación no implica compromiso de viabilidad de otorgamiento de crédito por parte de Nación Leasing. _______________________________ (*) Tachar lo que no corresponda. Firma del Cliente INDICACIONES IMPORTANTES: (1) Si existieran condóminos, detallar nombre completo de los mismos y proporción que corresponde a cada uno (mitad, tercera parte, etc.). (2) Calle, número, localidad, etc. (3) Distribución de inmueble por plantas, indicando número de habitaciones, dependencias, etc. Tratándose de departamentos en propiedad horizontal, agregar si la unidad es externa o interna, piso en que se encuentra, servicios que posee, porcentual de dominio (en su defecto, superficie propia y común correspondiente), consignando además el número total de departamentos que tiene el edificio. Para los edificios en construcción, se indicará: superficie cubierta proyectada y la efectivamente realizada; estado de la obra; fecha de terminación aproximada. (4) Si es parcial, que parte está alquilada. (5) Consignar hasta que año se encuentra pago el impuesto inmobiliario, presentando la boleta de pago pertinente. (6) Si el acreedor hipotecario fuese el Banco Hipotecario Nacional, indicar número de préstamo. (7) Tratándose de propiedades en condominio, en este recuadro se indicará la proporción de la deuda que corresponda al declarante (mitad, tercera parte, etc.).