CURSO DE LENGUA Y CULTURA POLACA verano 2011 SOLICITUD

Anuncio
CURSO DE LENGUA Y CULTURA POLACA
verano 2011
SOLICITUD
Matrícula hasta el 15 de mayo de 2011
Contacto:
1. Nombres:
___________________________________________________
2. Apellidos:
___________________________________________________
3. Dirección E-mail:
___________________________________________________
4. Teléfono
___________________________________________________
5. Calle:
___________________________________________________
6. Número:
___________________________________________________
7. Código postal:
___________________________________________________
8. Ciudad:
___________________________________________________
9. País:
___________________________________________________
Detalles:
1. Sexo:

mujer
2. Fecha de nacimiento:
_____________________________________________
3. Lengua natal:
_____________________________________________
4. Nacionalidad:
_____________________________________________
5. Ciudadanía:
_____________________________________________
6. Número de pasaporte:
_____________________________________________
7. Profesión:
_____________________________________________

hombre
Conocimiento del polaco:
1.

ninguno
4.

bueno
2.

básico
5.

muy bueno
3.

intermedio
6.

nativo

S
Información adicional:
1.
Vegetariano:
2.
Otros:

No
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Descargar