Ministerio para Políticas de Integración Regional FORMULARIO DE INSCRIPCION del Curso “Raíces históricas y procesos actuales de la integración en América Latina y el Caribe” Fecha ____/____/____ 1. Nombres: ____________________________/_____________________________ 2. Apellidos: _____________________/____________________________ 3. Género: M F Estado Civil________________________ Fecha nacimiento: ____ / ________ / ____ Edad _________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lugar de nacimiento: ________________________________________________________ Nacionalidad: _____________________________________ No. Cédula: _____________________________________ No. Pasaporte: ___________________________________ (Si corresponde) Dirección Permanente: _______________________________/_________/_____________________________ Calle # Ciudad/Provincia Teléfonos: _______________________/_______________________/____________________ Residencia celular trabajo E-Mail (s) _____________________________________________________________________________ Graduado:______________________________/______________________________ Lugar de trabajo: ___________________________________________________________ Función: ______________________________________________________________ Explicar si tiene algún impedimento con el horario de clases y el cumplimiento de las exigencias del Curso: ____________________________________________________________________ 2 Firma: ____________________________________ Fecha: __________________________