Manejo práctico del paciente hipertenso severo: Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Móvil: 654 690084 HCUZ “Lozano Blesa” 2009 ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN: 1.- Introducción. 2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo. 3.- Situaciones especiales. 4.- Guías clínicas. 5.- Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA. 6.- Últimas provocaciones. 1 Introducción: Funciones asistenciales MAP en la HTA: - del Cribado de la HTA. Diagnóstico. Evaluación clínica. Evaluación del riesgo cardiovascular. Tratamiento. Seguimiento indefinido. Interrelación con otros niveles asistenciales. Derivación del MAP en la HTA (1): Derivación a consulta de HTA: * Sospecha de HTA 2aria no farmacológica. * HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”). * HTA durante el embarazo. Derivación a cardiología: * HTA y cardiopatía isquémica. * HTA e insuficiencia cardiaca. * HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda. * HTA y arritmias severas. * HTA y síncope. Derivación del MAP en la HTA (2): Derivación a consulta de nefrología: * HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día). Derivación a urgencias: * Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas. * Tratamiento de las emergencias hipertensivas. 2 Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo. Tratamiento antihipertensivo: El Feo: El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations) 29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año) IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores. 9 Diferentes objetivos de TA: 5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores. ARA II v.s. Tto control: estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores. 4 IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores. Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527. Conclusión del “Trialist Collaborations” Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo. Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA. Entre los grupos farmacológicos: No hay diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total. No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes. % de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos 33% ANBPS COOPE EWPHE HOT 80 HOT 90 INSIGHT MAPHY MRC I MRC II NORDIL SHEP STOP-1 STOP-2 SYST-EUR VA Promedio 93% 35% 76% 60% 54% 48% 34% 51% 52% 45% 66% 55% 41% 100% 56% 0 20 10 % de Pacientes 30 40 50 60 70 80 90 100 Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35 Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad 200 190 180 170 160 150 PA 140 (mmHg)130 120 110 100 90 80 70 60 194 176 170 173 168 167 162 152 159 152 152 144 146 142 138 105 104 98 134 99 84 89 81 138 105 91 85 133 82 87 92 88 79 74 77 Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180 79 Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos. La monoterapia hipertensos. controla a <30% de los Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055) No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial. 3 Situaciones especiales. Pacientes Diabéticos: (el 50% fallecen por IAM) * Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico. * Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas). * Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no. * Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa. Objetivos: <130/80 Incidencia de DM: Diuréticos y/o betabloqueantes v.s. IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas RR DM % 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHAT ALLHAT HOPE CHARM captop nifedip losart cande nifedip amlod lisinop ramip PRES candest Menor incidencia de DM (14-40%) en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria (diabética o no) IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya que disminuyen la microalbuminuria. Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria. Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día. Objetivos: <120/70, o al menos <130/80 Pacientes con riesgo de Fibrilación Auricular: En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA. Para control hipotensor: de frecuencia + efecto betabloqueantes > diltiazem > verapamil. Pacientes con Cardiopatía isquémica: IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV. Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia. Calcioantagonistas reducen la isquemia. Pacientes con Ictus: prevención de recidivas (hasta 10%/año) Se recomienda la utilización de: * Perindopril + indapamida (estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados). * Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados). Pacientes con Enf. Vascular periférica: Usar preferentemente fármacos vasodilatadores: - IECA ó ARA-II. - Amlodipino / dihidropiridinas. - Carvedilol, por su efecto alfabloqueante. - Nitroglicerina (parche). Pacientes que toman AINE: Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes. Pacientes que toman sal: Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes. Optimizar el tratamiento analgésico crónico: El dolor sube la tensión arterial. Paracetamol 1 gr / 8 h Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína Paracetamol + tramadol Tramadol / morfina / fentanilo Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos Cirugía, etc Pacientes que toman aspirina a dosis baja: - Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg. - Por la mañana o en la comida, no modifica la TA. La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo de eventos un 25% (estudio HOT). Pacientes EPOC: Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad: Nebivolol bisoprolol atenolol metoprolol Carvedilol propranolol Pacientes prostáticos: Podemos usar alfabloqueante: fármacos con Doxazosina (alfabloqueante puro) Carvedilol (alfa y betabloqueante) efecto 4 Guías clínicas. Guías Europeas Estratificación de riesgo en la HTA Otros FR e historia enfermedad Normal Normal-Alta Grado 1 Grado 2 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 PAD 100-109 Grado 3 PAS≥180 PAD≥110 Sin otros FRCV No riesgo añadido al convencional No riesgo añadido al convencional Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto 1-2 FRCV Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto >3 FRCV o Daño org. o Diabetes Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Cond. Clín. Asociadas Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Manejo farmacológico subóptimo. 1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco. La monoterapia sólo controla <30% de pacientes. No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente. 2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM. Ej.Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante . Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis. Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno. 3.Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico. Ej.- Tos x IECAS Ej.- Toxicodermias por ARA-II. Ej.- Edemas por Calcioantagonista. 4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales). Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente. Ej.Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados. 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Información / educación insuficiente hacia el paciente. 1.No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial. 2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas, y no darlas siempre por escrito. Ej.- Uso de AINEs. Ej.- Consumo de sal. Ej.- Ejercicio. Ej.- Control del sobrepeso. Ej.- Control de la ansiedad e insomnio. 3.- No explicar cada cuánto, cómo y donde han de medirse la TA. 4.- No dar siempre por escrito cómo han de tomar la medicación. Manidipino ½ó1 5.No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...). El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg. 6 Últimas provocaciones. Cuándo dar la medicación: Desayuno Diuréticos Mejor Betabloqueantes Sí IECAs Mejor Nitratos/NTG Mejor ARA-II Mejor Comida Cena ? DPN / IC Sí DPN / IC Calcioantag. ? Mejor Alfabloqueantes ? Mejor AAS antiagreg. Mejor Estatinas Mejor Grupos terapéuticos que reducen la TA: Diuréticos Betabloqueantes IECAs ARA-II Calcioantagonistas AAS a dosis antiagregante en cena Estatinas Nitratos Hidralazina Alfabloqueantes Bloqueantes de receptores imidazólicos Otros… Qué medicación dar: En general: Elegir los fármacos de mayor vida media evita oscilaciones bruscas de la TA. Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento. Qué medicación dar: En general: Si el paciente tiene crisis hipertensivas, mantener una TAS rondando los 110 mm Hg si se tolera bien. Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche. Qué medicación dar: Si se olvida la medicación algún día Amlodipino es el que mejor las controlan. (Advertir a los “experimentadores” que no desean “tomar pastillas”, que no se lo quiten para probar). Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses, y bajan la TA progresivamente, por lo que en este caso pueden ser interesantes. Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Puede ser inteligente indicar por escrito al paciente: qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente, y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le baja demasiado la TA. Qué medicación dar: En el caso de pacientes: - Ancianos. - Que precisan varios antihipertensivos - Con control insuficiente de la TA - Con mala tolerancia a varios antihipertensivos Puede ser inteligente Usar un parche de nitroglicerina, ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor. Qué medicación dar: En el caso de pacientes estreñidos: Aliskirén: Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la diarrea hasta en un 5-10% Betabloqueantes y Diltiazem: Favorecen el estreñimiento. Hablemos de la tolerancia: Persistencia del tratamiento antihipertensivo tras 24 meses: % 80 75 70 ARA2 IECA Calcioantagonistas Betabloqueantes Diuréticos 60 50 42 40 38 37 36 30 Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes. Hablemos de los últimos ensayos clínicos 2008: Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad. Ensayo ACCOMPLISH: Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más que benazepril + tiazida. Hablemos de las últimas guías clínicas: Guía australiana de HTA (2008): Primera guía en recomendar: IECA/ARA2 de primera elección, y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético). Guía canadiense de HTA (2009): Primera guía en recomendar: que se evite la combinación IECA + ARA2 (Esto ha sido muy controvertido). Tratamiento antihipertensivo: El Feo: El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros Muchas gracias por vuestra atención