1.2.- PPT: HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE

Hipertensión arterial
resistente
Pedro Serrano, MD, PhD, FESC
5 de Junio de 2008
1.- Concepto:
Paciente con hipertensión arterial que
permanece por encima de los objetivos pese
al uso de 3 antihipertensivos distintos de
clases diferentes y a dosis óptimas.
O bien,
Paciente con hipertensión arterial con buen
control, pero que precisa de 4 ó más
antihipertensivos distintos de clases
diferentes a dosis óptimas.
2.- Prevalencia:
NHANES (2000): se controla sólo el 53% HTA.
Framingham (2000): se controla sólo el 48% HTA.
Hasta el 30% de los hipertensos.
Marcadores de mal control:
*
*
*
*
*
*
*
Edad >75 años.
Hipertrofia ventricular izda.
Obesidad.
Diabetes.
Insuficiencia renal crónica (creat. >1,5).
Consumo elevado de sal.
Cifras tensionales elevadas al inicio del tratamiento.
3.- Manejo:
1.- Confirmar el diagnóstico:
TA > 140/90
ó >130/80 si diabéticos o enf. renal o cp. isquémica.
Y toma >3 fármacos.
ó TA controlada con >4 fármacos.
2.- Excluir causas de pseudorresistencia:
(AMPA, MAPA)
* Medir mal la tensión arterial.
* Mala adherencia al tratamiento (durante el 1er año hasta el 40%
abandona el tratamiento).
* HTA de “bata blanca” (sospechar si cifras altas en consulta y bajas en
domicilio) Prevalencia: hasta el 25%.
3.- Identificar y revertir estilos de vida
poco saludables:
* Obesidad.
* Alcohol.
* Sal (especialmente sensibles los ancianos
y pacientes con I.Renal crónica).
* Dieta pobre en fibra.
4.- Discontinuar o minimizar fármacos
“hipertensivos”:
•
•
•
•
•
•
•
•
AINEs.
Ciclosporina.
Eritropoietina.
Anticonceptivos orales.
Descongestionantes nasales.
Cocaína.
Anfetaminas.
Algunas hierbas: ephedra, ma huang…
5.- Descartar HTA secundarias:
-
SA0S.
Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes).
Feocromocitoma.
S. Cushing.
Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal.
Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su
control antiHTA).
6.- Optimizar tratamiento farmacológico:
-
SA0S.
Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes).
Feocromocitoma.
S. Cushing.
Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal.
Coartación de aorta.
Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su
control antiHTA).
7.- Optimizar tratamiento farmacológico:
- Maximizar tratamiento diurético, incluyendo
antialdosterónicos.
- Combinar fármacos con diferentes mecanismos
de acción.
- Usar diuréticos de asa en pacientes con enf. renal
crónica o con vasodilatadores potentes (ej.- minoxidil).
- Referir al especialista.
¿Y ahora qué?:
Ejemplos de nuestros
pacientes con HTA resistente
184/91
176/91
140/79
118/69
Betabloq
Tiazida
Ara-II
IBUPROFENO
FCL 10-3-2008
Varón 70 años
Betabloq
Tiazida
IECA
+
Ara-II
Dihidrop
PARACET
FCL 25-3-2008
187/90
126/70
144/73
96/52
No toma tratamiento
AF: madre ICTUS
Betabloq
Dihidrop
Ara-II
MCRV 26-3-2008
Mujer 81 años
MCRV 22-4-2008
184/108
157/99
188/99
MAPA consulta HTA
Betabloq
Dihidrop
Ara-II
IECA
FRS 13-3-2008
Varón 61 años
141/83
131/85
109/68
Betabloq
Dihidrop
Antialdost
+
Ara-II
Minoxidil
IECA
FRS 22-5-2008
178/86
172/84
MAPA consulta HTA
Alfabloq
Betabloq
Tiazida
Ara-II
+ ARCOXIA
CLR 19-5-2008
Mujer 67 años
111/62
112/56
Alfabloq
Dihidrop
Betabloq
IECA
+
Tiazida
Antialdost
Ara-II
PARAC/TRAM
CLR 30-5-2008
AMPA:
Automedida de la
tensión arterial
AHA/ASH/PCNA Scientific Statement:
Call to action on use and reimbursement for
home blood pressure monitoring.
Hypertension (publicado online 22 mayo 2008).
Mito 1: Es discutible su uso.
Es mandatorio su uso.
Lo recomiendan:
ESH (European Society of Hypertension)
ASH (American Society of Hypertension)
AHA (American Heart Association)
BHS (Brittish Hypertension Society)
JHS (Japanesse Hypertension Society)
WHO (World Health Organization)
ISH (International Society of Hypertension)
JNC-7 (7th Joint National Committee)
PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Association)
Mito 2: No es muy fiable.
La medida de AMPA
en brazo es fiable.
Da medidas más parecidas al MAPA que las de consulta.
Mejor correlación con la afectación de órganos diana.
Predicen mejor el riesgo cardiovascular.
Más fácil y barato que tomar la TA en consulta
médica/enfermería.
Mito 3: El paciente se obsesiona.
El apoyo al AMPA
con uso adecuado debe evitar:
- Ansiedad.
- Automodificaciones
inadecuadas del tratamiento.
Se recomienda tomar la tensión en casa:
* 2-3 veces seguidas.
* Por la mañana y por la noche.
* Durante una semana.
Para:
- El diagnóstico cierto de HTA.
- El control de la evolución del tratamiento.
Valores de normalidad:
<135/85
>130/80 para diabéticos, renales y cp. isq.
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