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Conversando sobre Ciencia y Arte (Biblioteca Nacional)
4 y 5 de octubre
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Complete la ficha para que un grupo de alumnos pueda asistir a la charla del científico escogido. Es
importante que complete la información solicitada de acuerdo a las indicaciones que se entregan.
ESTA INSCRIPCIÓN ESTÁ SUJETA A LA CONFIRMACIÓN DEL PROGRAMA EXPLORA®. EN LOS
PRÓXIMOS DÍAS NOS PONDREMOS EN CONTACTO CON UD.
Por favor envíe esta ficha de inscripción por fax a:
Programa EXPLORA®
Fax : 655 13 86 Fonos: 365 45 71– 365 45 76
Fecha:
E-mail:
explora@conicyt.cl
Las informaciones marcadas con asterisco (*) son obligatorias.
A ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL :
Identificación alfanumérica * (ej. Escuela F- 550):
Nombre *:
Dirección * (Calle, Nº, comuna):
Fono *:
Fax *:
E-mail:
B. ANTECEDENTES DEL PROFESOR RESPONSABLE
RUT *:
Nombre * (nombres, Apellido Paterno, Apellido Materno):
Especialidad :
Cargo :
Fono *:
Celular:
Fax :
E-mail :
C. ANTECEDENTES DEL PROFESOR CO-RESPONSABLE
Por favor complete esta información en caso que exista otro profesor con quien podamos contactarnos de
no ser posible ubicarlo a Ud.
RUT *:
Nombre * (nombres, Apellido Paterno, Apellido Materno):
Especialidad :
Cargo :
Fono *:
Celular:
Fax :
E-mail :
D. INSCRIPCION :
Código
TEMA DE CONVERSACIÓN
CURSO
NIVEL
O N° ESTUDIANTES
PARTICIPANTES