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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Asistencia al Enfermo Terminal en
la Atención Primaria de Salud
Dra. Aymara Aspron Fernández (Especialista 2do Grado en
Medicina General Integral )
Dra. Farah Mª .Kindelán Merceròn (Especialista 1er Grado en
Medicina General Integral )
.Dra.Olga Líen León Quidemil ( Especialista 1er Grado en
Medicina General Integral .)
FEBRERO 2007
D
Asistencia al Enfermo Terminal
en la Atención Primaria de
Salud
¿De qué hablamos?
De la atención sanitaria a domicilio que brinda un equipo
multidisciplinario encabezado por el Equipo Básico de Salud a:
 Personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Personas con enfermedades multisintomáticas (síntomas
intensos, múltiples y cambiantes), sin posibilidades razonables de
respuesta al tratamiento específico.
 Personas con un pronóstico de vida inferior a los 6 meses con
Enfermedades Neurológicas, Renales, Cardíacas, Hepáticas, en el
paciente Oncológico, SIDA y pacientes Geriátricos.
 Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo
asistencial relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.
Enfermo Terminal.
Enfermo que padece un proceso agudo y crónico que le sumerge
en una situación crítica y lo conduce a la muerte en un plazo de 3
a 6 meses.
Enfermedad Terminal.
Enfermedad avanzada
transcurrir con:
progresiva
e
incurable
que
puede
• Numerosos sintomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
• Pronostico de vida no mayor de 6 meses.
• Falta de respuesta al tratamiento especifico.
Cuidados Paliativos.
Los Cuidados Paliativos son una modalidad de la medicina
en la que el ejercicio profesional se centra en la atención
integral, activa y continuada del paciente y sus familiares,
realizada por un equipo multidisciplinario cuando la
expectativa no es la curación.
Debera cubrir aspectos fisicos, psicologicos, sociales y
espirituales.
Etapas en la evolución del
enfermo terminal.
• Etapa inicial de estabilidad.
• Etapa sintomática o de estado.
• Etapa de declive.
• Etapa final o de agonía.
Objetivos de la atención a domicilio.
& Mejorar el confort y la calidad de vida del paciente.
& Facilitar el proceso de la terminalidad en el propio entorno,
apoyando a los familiares durante la enfermedad.
Atención a la Familia.
La Familia constituye la unidad de tratamiento junto con el paciente
en fase terminal, es por ello que durante su estancia en la casa, la
familia, y dentro de esta el cuidador principal, tiene un papel
importante. Sin el apoyo de esta sería imposible una correcta
atención domiciliaria.
Pautas para la atención:
 El enfrentamiento al paciente terminal es uno de los
problemas éticos más importantes y difíciles de la práctica
médica actual.
 El enfermo y su familia son la unidad a tratar y deben ser
cubiertas las necesidades de ambos por un equipo
multidisciplinario integrado por:
- Equipo Básico de Salud.
- Psicólogo.
- Trabajador Social.
- Familia (Cuidador Primario).
 Tener en cuenta que a la persona que va a morir se le
presentan conflictos que contribuyen a empeorar el
malestar y la angustia.
Pautas para la atención (cont.)
 La promoción de autonomia y la dignidad al enfermo
tienen que regir en las decisiones terapéuticas.
 Concepción terapéutica activa,
actitud rehabilitadora y dinámica.
incorporando
una
Instrumentos básicos.
¤ Control de síntomas.
¤ Apoyo emocional y comunicación con el
enfermo, la familia y equipo terapéutico,
estableciendo una relación franca y honesta.
¤ Estrategias terapéuticas flexibles.
¤ Trabajo con un equipo multidisciplinario.
¤ Reestructuración de la organización médica.
¤ Difusión de los conocimientos.
Ventajas de la atención en el domicilio.
Para el paciente:
• Permanecer en su entorno, con familiares, costumbres,
recuerdos, siempre resulta agradable y aumenta el bienestar.
• Aporta elementos de confort, favoreciendo el autocuidado,
la autonomía y la intimidad.
• Favorece el trato personalizado e individualizado.
• Facilita que el paciente pueda seguir marcando su propio
ritmo de vida y tomando decisiones cotidianas.
• Se potencia la socialización y el mantenimiento de la
capacidad funcional.
• Elimina los riesgos del hospital como son las infecciones
intrahospitalarias, la desconexión del medio familiar y social.
Para los familiares:
• Oportunidad de cuidar al ser querido en un momento muy
importante de su vida.
• Mayor facilidad para comunicarse. Más momentos de
intimidad familiar.
• Formación práctica y asesoramiento sobre los cuidados
necesarios al estar apoyado por profesionales en su casa y
de forma continuada durante el cuidado.
• Una apropiada y precisa valoración del entorno y situación
social aporta muchos datos que ayudan al tratamiento
adecuado del paciente.
Para el sistema de salud:
& Mejor utilización de los recursos de Salud.
& Mejora la satisfacción de los pacientes y sus familiares.
& Se potencia el trabajo en equipo y multidiciplinario donde se
integran aspectos biopsicosociales de la atención.
& Racionaliza los costos.
Componentes para una atención integral a domicilio de
calidad
& Cumplimiento de los criterios de admisión.
& Equipo multidisciplinario.
&Formación de cuidadores.
& Coordinación interna.
& Asesoramiento informado. Infraestructura.
Estrategias necesarias.
La valoración biopsicosocial del paciente y su entorno.
Control de los síntomas físicos y psíquicos del paciente.
Proceso asistencial.
El medico de familia y la enfermera serán responsables del
paciente y en la primera visita que realizan se elabora la historia
clinica, recogiendo:
• Antecedentes personales y familiares.
• Medicación actual.
• Criterios de ingreso.
• Exploración clínica.
• Valoración social.
• Valoración mental ( minimental ).
• Plan provisional de cuidados.
• Nivel de control de síntomas.
• Diagnóstico.
En las visitas posteriores tendrán en cuenta:
• Valoración funcional .
• Valoración de riesgo de úlceras.
• Valoración de úlceras si las hubiera.
• Valoración nutricional.
• Valoración de riesgos del paciente y el entorno.
Otros aspectos importantes:
• La prevención de complicaciones y hospitalizaciones innecesarias.
• La promoción y educación para la salud, cuidar y apoyar tanto a los
pacientes como a los cuidadores.
• El médico de familia debe tener actualizado el plan de cuidados al
paciente.
SINTOMAS
MÁS
PALIATIVOS.
FRECUENTES
EN
CUIDADOS
Anorexia
Boca seca y/o dolorosa
Compresión Medular
Sudoración Profusa
Diarrea
Disfagia
Disnea. Dolor
Espasmo Vesical
Estertores Premortem
Estreñimiento
Fiebre Tumoral
Calambres Musculares
Hipo
Náuseas y Vómitos
Prurito
Síndrome de Aplastamiento Gástrico
Síndrome Confusional Agudo
Tenesmo Urinario
Tos. Hemoptisis
Hipertensión Endocraneana
Principios
generales
Farmacológico.
del
Tratamiento
- Eficacia terapéutica comprobada: Utilizar fármacos con
objetivos concretos.
- Individualización de los fármacos y sus dosis.
- Vía de administración de elección: Vía Oral (habitualmente
es posible hasta las últimas 24 horas de vida del paciente)
- Vías
alternativas:
Sublingual,
Rectal,
Subcutánea,
Transdérmica,
evitar
las
dolorosas
o
complejas
(Intramuscular, Intravenosa, Intratecal)
- Administración regular ante síntomas persistentes (dolor)
- Simplicidad en el esquema de tratamiento y el número de
fármacos.
- Prevención de efectos adversos.
- Evaluar el cumplimiento de las indicaciones
- Revisar las acciones.
Manejo del Dolor:
Principios básicos:
- Se basa en la utilización de una “Escalera Analgésica” de tres
peldaños correspondientes a igual número de categorías de
Analgésicos.
Opioides Potentes
(Indicados en el
grave o intenso)
 Morfina.
Opioides débiles
(Indicados en el dolor  Petidina.
 Metadiona.
moderado)
 Coadyuvantes.
Analgésicos Periféricos o no  Codeína.
Opioides
 Dihidrocodeína.
(Indicados en el dolor leve)
 Tramadol.
 Aspirina.
 Coadyuvantes.
 Salicilatos.
 Paracetamol.
 Metamizol.
 Resto de los AINE.
 Coadyuvantes
dolor
Principios generales del Tratamiento Farmacológico.
(continuación)
- Administrar de forma regular (horario fijo)
- El dolor continuo requiere terapia regular preventiva. La potencia del
analgésico a utilizar la determinará la intensidad del dolor y nunca la
supervivencia prevista.
- La dosis siguiente debe darse antes de que termine el efecto de la
anterior.
- Si no se logra alivio, hay que progresar al escalón superior y no usar
fármacos alternativos del mismo tipo o grupo.
- Utilizar medicamentos o fármacos puros.
- Utilizar coadyuvantes (son medicamentos que se utilizan en el
tratamiento del dolor con la finalidad de suprimirlo, ayudar a su
control o a mejorarlo)
 Antidepresivos: Amitriptllina, Trifluoperazina, otros
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Difenilhidantoína.
 Esteroides: Hidrocortisona, Prendieran.
 Antiheméticos: Gravinol, Metoclopramida.
 Laxantes: Bisacodilo, Laxagar, otros.
 Antihistamínicos: Difenhidramina, Meclizine.
(continuación)
- Utilizar adecuadamente los Opioides potentes en especial la Morfina
para el dolor crónico severo.
 El tratamiento con Morfina no se abandona aún estando el paciente
en situación agónica.
 Identificar y tratar adecuadamente sus efectos secundarios, incluso
de forma preventiva: Constipación (Laxantes y Enemas), Náuseas y
Vómitos (Antiheméticos), Sudoración (Esteroides), Sequedad Bucal
(Higiene Oral e Hidratación)
 Tener presente que la tolerancia y la adicción son poco frecuentes
cuando los Opioides se utilizan en el momento adecuado durante la
atención del paciente terminal, incluso, cuando su uso repetido exija
dosis mayores hasta lograr alivio del dolor.
 Informar adecuadamente a la familia para atenuar los temores o
mitos sobre su uso, recordar que no se acelera el proceso de morir,
la depresión respiratoria por su uso está demostrado que es poco
frecuente.
Manejo de la alimentación.
- Informar al paciente y la familia que la anorexia es uno de los síntomas
a atenuar que no se podrá eliminar.
- Flexibilizar los horarios de alimentación aprovechando cuando el
paciente la pida.
- Ofrecer alimentos en pequeñas cantidades y presentación agradable.
- Acompañar al paciente siempre que sea posible para estimular a comer
y siempre que sea posible lo haga por sí solo.
- Ofrecer alimentos a temperatura adecuada siempre que sea posible
templada o fría.
- Aliviar el dolor u otro síntoma previo a la alimentación.
- Cuidar la higiene personal y de la boca curando las posibles lesiones.
- Evitar transmitir ansiedad por lo poco que se alimenta, recordar que en
estos momentos sus necesidades se cubren en pequeñas cantidades.
- Ofrecer vegetales, frutas y legumbres.
El duelo:
• Estado de dolor, aflicción, sentimiento y actividad que se produce
como consecuencia de la pérdida de una persona amada
asociándose a síntomas físicos y emocionales.
Fases del proceso de duelo:
• Experimentar pena y dolor.
• Sentir miedo, ira y resentimiento.
• Experimentar apatía , tristeza y desinterés.
• Reaparición de la esperanza y reconducción de la vida.
Manifestaciones
• Sentimientos: tristeza, soledad, añoranza, ira, culpabilidad, autorreproche.
• Sensaciones físicas: estómago vacío, tirantez en tórax o garganta,
hipersensibilidad a los ruidos, boca seca, sensación de ahogo, sentido de
despersonalización.
• Pensamientos: incredulidad, confusión, preocupación, presencia del fallecido,
alucinaciones visuales y auditivas.
• Conductas: sueños con el fallecido, trastornos con el apetito, por defecto o
por exceso. Conducta temeraria, retirada social, suspiros, llanto, hipereactividad
y frecuentar los mismos lugares que el fallecido.


Tareas:
Aceptar la realidad de la pérdida.
 Sufrir pena y dolor emocional.
 Ajuste al medio sin la persona desaparecida.
 Quitar la energía emocional por el fallecido reconduciéndolas
hacia otras relaciones.





Objetivos de orientación al duelo.
Aumentar la realidad de la perdida.
Ayudar al doliente a expresar su afectividad.
Ayudar a vencer los impedimentos que evitan el reajuste
después de la perdida.
Estimular para decir adiós al fallecido y sentirse
confortable en la nueva situación.
Claudicación Familiar.
Incapacidad de sus miembros para ofrecer una respuesta
adecuada a las múltiples demandas y necesidades del
paciente y de mantener una comunicación positiva con el
paciente, entre los miembros sanos y con el equipo de
cuidados.
-No todos los miembros del grupo familiar claudican a la vez, pueden
responder con un nivel deficiente y ser compensados por otro que se
mantiene fuerte y orientado.
-Cuando todos en su conjunto son incapaces de dar una respuesta
adecuada, estamos ante una Crisis de Claudicación Familiar.
-Esta puede reducirse a un episodio momentáneo, temporal o definitivo
manifestado por el abandono de paciente.
Prevención de la Crisis de Claudicación Familiar.
En relación con el paciente:
 Escucha atenta de sus preocupaciones y prioridades.
 Relación de ayuda eficaz.
 Seguridad y continuidad de cuidados.
 Implementación y mantenimiento del rol familiar y social.
 Ritmo tolerable del deterioro psico - físico y orgánico.
 Adaptación paulatina a las limitaciones producidas por la enfermedad.
 Apoyo psico emocional.
 Participación en la planificación y evaluación de los cuidados.
 Información pausada y dosificada sobre la evolución y el pronóstico.
 Espacio y tiempo para la expresión de emociones y sentimientos del
duelo anticipado.
 Seguridad y protección física.
 Buen control de todos los síntomas objetivos y subjetivos.
En relación con los miembros del grupo familiar:
 Escucha atenta de sus demandas y sugerencias dando tiempo a que
asuman la situación.
 Información puntual, adecuada, honesta, comprensible y contínua sobre
la evolución.
 Entrenamiento y participación en las tareas de cuidado.
 Implicación de mayor número de miembros posibles.
 Facilitar el descanso en caso de agotamiento del cuidador principal
único, ingresando al paciente por corto tiempo.
 Entrenamiento para las técnicas y el control de síntomas.
 Información sobre los recursos disponibles en la comunidad.
(continuación)
 Vivir y cuidar día a día.
 Reducir los efectos negativos de la conspiración del silencio, estimulando
la comunicación entre los miembros.
 Soporte y apoyo psicoemocional y grupal.
 Facilitar la aclaración y resolución de conflictos en el seno familiar.
 Detectar patologías en otros miembros de la familia y recomendar las
intervenciones de otros profesionales si fuera necesario.
 Ayudar a la familia a utilizar sus propios recursos en la solución de sus
problemas.