Pruebas diagnosticas tamizaje

Pruebas diagnosticas. Tamizaje
Fernando de la Hoz Restrepo
Normalidad y anormalidad
• Normalidad:
– Es la ausencia de enfermedad
• Fácil, no!!!!
• El problema es la definición de los limites de la
enfermedad.
• ¿Dónde termina el valor normal y donde empieza la
anormalidad?
1. http://www.slideshare.net/angelpollobrit/06-normalidad-uqi. 2. R Bonita. R Beaglehole. Basic
Epidemiology
Criterios para HTA
Guía
Sistólica
Diastólica
OMS 1999
Promedio 24 horas <128
mm Hg
Promedio 24 horas
< 80 mmHg
Conference on ABPM
1999
Diurna <135 mm Hg
Nocturna <120 mm Hg
Promedio 24 hrs <130 mm
Hg
Diurna <85 mm Hg
Nocturna < 70 mm
Hg
Promedio < 80 mm
Hg
ESH/ESC 2003
Promedio 24 hrs <125 mm
Hg
Promedio < 80 mm
Hg
JNC-7
Diurna <125 mm Hg
Nocturna <120 mm Hg
Diurna < 85 mm Hg
Nocturna < 75 mm
Hg
¿Es un criterio estadistico?
http://es.slideshare.net/moira_IQ/clase-1-y-2-14183027
¿Es un criterio Medico?
• El valor anormal en una prueba esta asociado
a la presencia de otras manifestaciones.
– Criterio multivariado.
• Criterio de tamaño:
– ¿Que tan frecuente es el valor encontrado?
– ¿Es muy frecuente entre los enfermos? ¿O muy
poco frecuente entre los sanos?
R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.
¿Es un criterio Medico?
R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.
¿Es un criterio económico?
• A partir de que punto de corte, es costo
efectivo tratar de bajar los valores de
colesterol y/o trigliceridos?
R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.
Pruebas diagnósticas
• Herramienta (s) que se practica (n) como
ayuda para el diagnostico o la detección de
una enfermedad.
• Pueden ser cuestionarios, imágenes, pruebas
biológicas, químicas, físicas, etc.
• Aplicación para diagnostico de enfermedad.
• Aplicación para tamizaje en salud publica.
Características de pruebas diagnosticas
Enfermedad +
Enfermedad Propiedades intrínsecas de una prueba diagnostica.
Prueba diagnostica + a (verdaderos positivos) b (falsos positivos)
Prueba diagnostica -
c (falsos negativos)
Sensibilidad: Positivos
verdaderos/total enfermos =a/(a+c)
Especificidad: Negativos
verdaderos/total libres de
enfermedad= d/(b+d)
d (verdaderos negativos)
Pruebas Diagnósticas
Exactitud
Enfermedad Enfermedad
Verdaderos
Falsos
Positivo Positivos
a b Positivos
c d
Falsos
Verdaderos
Negativo
Negativos
Negativos
Probabilidad de obtener
resultados verdaderos
a + d
a + b + c + d
Pruebas Diagnósticas
Valores predictivos (1/2)
Enfermedad Enfermedad
Verdaderos
Falsos
Positivo Positivos
a b Positivos
c d
Falsos
Verdaderos
Negativo
Negativos
Negativos
Probabilidad de tener o no tener la
enfermedad, a partir del resultado
positivo o negativo de la prueba
Valor predictivo positivo
(de un resultado positivo)
Valor predictivo negativo
(de un resultado negativo)
a
a + b
d
c + d
Pruebas Diagnósticas
Valores predictivos (2/2)
Enfermedad Enfermedad
Verdaderos
Falsos
Positivo Positivos
a b Positivos
c d
Falsos
Verdaderos
Negativo
Negativos
Negativos
Probabilidad de tener o no tener la
enfermedad, a partir del resultado
positivo o negativo de la prueba
Valor predictivo positivo
(de un resultado negativo)
Valor predictivo negativo
(de un resultado positivo)
c
c + d
b
a + b
Pruebas Diagnósticas
Razón de probabilidades
• Expresión de la probabilidad esperada de un
cierto nivel de anormalidad en un paciente con
la enfermedad en contraposición de otro sin la
enfermedad
Pruebas Diagnósticas
Razón de probabilidades
Enfermedad Enfermedad
Verdaderos
Falsos
Positivo Positivos
a b Positivos
c d
Falsos
Verdaderos
Negativo
Negativos
Negativos
Para un resultado
positivo
Sensibilidad
1- Especificidad
Comparación de frecuencias del
mismo resultado en enfermos
y no enfermos
Para un resultado negativo
1 - Sensibilidad
Especificidad
Pruebas Diagnósticas
Diagnósticos positivos en
los enfermos (sensibilidad)
Curva de Características Operativas del Receptor (ROC)
Zona de
Compromiso
Alta Sensibilidad
Baja Especificidad
Baja Sensibilidad
Alta Especificidad
“Diagnósticos positivos” en
los no enfermos (falsos positivos)
Tamizaje
• Definición:
– Aplicación de procedimientos de selección
(Examen físico, prueba clínica o paraclinica,
cuestionario) a poblaciones de individuos
aparentemente “sanos”.
• Su objetivo es detectar precozmente los que
pueden estar enfermos.
Tamizaje
• No se aplican pruebas diagnosticas definitivas.
Se necesitan pruebas confirmatorias.
• Tamizaje masivo (Salud Pública).
– Puede ser sujeto a mas errores que el Dx. clínico.
– Ejecutores no necesariamente son médicos o
personas con formación superior en áreas de la
salud.
Dificultades del tamizaje
• Pueden ser costosos.
• Pueden ser poco aceptados.
• Pueden tener falsos positivos.
• Pueden ser poco eficaces.
.
Criterios de elegibilidad para el tamizaje
1) Problema importante de salud pública:
– Magnitud, letalidad, importancia que el publica le da,
importancia política.
2) Historia natural bien conocida:
– ¿ Cuales son las alteraciones patológicas?
– ¿ Son progresivas las alteraciones patológicas
precoces?
Criterios de elegibilidad para el tamizaje
3) Fase de latencia identificable, duradera y de
prevalencia elevada en la población a tamizar.
4) Criterios bien establecidos para el diagnostico.
– Potencial para diferenciar a los enfermos de los sanos.
– Ideal que haya una “prueba de oro”.
Criterios de elegibilidad para tamizaje
5) El tratamiento en la fase sub clínica debe
mejorar el pronostico de la afección.
– No se justifica el tamizaje de una enfermedad que
pueda tratarse exitosamente una vez han
aparecido signos y síntomas.
– No se justifica el tamizaje de una enfermedad que
no tiene tratamiento.
CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO
TAMIZAJE
1) ACEPTABILIDAD
• Por parte del paciente
• Por parte del personal sanitario
–
–
–
–
Segura
Sencilla
Rápida
Bajo costo
CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO
TAMIZAJE
2) VALIDEZ
• Esta dada por el grado de concordancia entre los resultados del test
de tamizaje y los del diagnostico definitivo.
• Ideal: 100% de enfermos en los +
•
100% de sanos en los -
• Sensibilidad: Capacidad de la prueba para identificar correctamente
los enfermos
• Especificidad: Capacidad de la prueba para identificar
correctamente a los sanos.
Criterios para que una prueba sea usada
como tamizaje
3) REPRODUCIBILIDAD
• La repetición de la prueba bajo las mismas circunstancias produce los
mismos resultados.
• La variabilidad puede deberse a:
• a. Variación biológica.
• b. Fiabilidad del instrumento de medida.
• c. Variabilidad intraobservador.
• d. Variabilidad interobservador.
Condiciones del programa de tamizaje.
1) Efectividad.
La mejor forma de demostrar la eficacia de una prueba como
tamizaje es por medio de estudios experimentales.
• Los estudios observacionales pueden estar sujetos a:
• Sesgo del adelanto del tiempo de diagnostico:
• El alargamiento de la sobrevida es un efecto del tamizaje.
• Podría deberse al haber hecho la prueba en una fase
temprana de la enfermedad.
• La persona dura mas tiempo catalogada como enferma.
Condiciones del programa de tamizaje.
1) Efectividad:
Sesgo de duración de la enfermedad:
Es una probabilidad diferencial de ser detectado
positivo que está asociada con una mayor
supervivencia.
Pacientes con períodos preclínicos prolongados,
que tienen mayor probabilidad de ser + al
tamizaje, también tienen mayores tiempos de
supervivencias.
Condiciones del programa de tamizaje.
1) Efectividad:
Sesgo del voluntario.
• Tienden a ser mas saludables que los no
voluntarios.
Condiciones del programa de tamizaje.
2) FACTIBILIDAD
•
•
•
•
Costos equilibrados.
Aceptable por la población.
Tener posibilidad de diagnostico definitivo.
Tener acceso al tratamiento.