ANEXO 1 –SECTOR EDUCATIVO PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015

ANEXO 1 –SECTOR EDUCATIVO
PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015
Fecha de recepción:
No completar
Número de solicitud:
No completar
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la organización):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
4. Consumo de energía
[Indique los tipos de combustibles y sus niveles de consumo. Ej: gasoil, leña, supergas, etc.]
[Informe su consumo de electricidad en el año (MWh/año) y adjunte la factura más reciente disponible].
B. DATOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
C. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
D. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA ESCO O DEL CONSULTOR EN ENERGÍA (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
E. AUTORIZACIÓN
Los titulares de la/s empresa/s y/o institución/es que presentan el Proyecto y firman la presente
declaración, asumen la total responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información brindada y se
comprometen a entregar información complementaria y permitir la visita del Comité Evaluador a las
instalaciones (en caso que se entienda necesario).
Los representantes de la empresa declaran estar al día con la normativa vigente que corresponde en
función de la actividad que desarrolla.
Además, los representantes de la empresa o institución autorizan al MIEM a difundir el nombre de la misma
dentro de aquellas que han participado de la convocatoria y a utilizar la información acerca de los logros
obtenidos para promover el uso eficiente de la energía en otros emprendimientos.
Nombre (según aplique)
Directivo que represente a la
empresa/institución
Responsable Técnico por la empresa
Responsable Técnico por la ESCO o
Consultor en Energía (si aplica)
Lugar y Fecha:
Firma (según aplique)