ANEXO 1 – SECTOR INDUSTRIA PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015

ANEXO 1 – SECTOR INDUSTRIA
PREMIO NACIONAL DE EFICIENCIA ENÉRGETICA 2015
Fecha de recepción:
No completar
Número de solicitud:
No completar
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la empresa, institución o centro de trabajo):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
3. Sector y sub-sector de actividad del emprendimiento: [Indique el sector y sub-sector de actividad del
emprendimiento y de ser posible especifique su clase acorde a la Clasificación Industrial Uniforme (CIIU) provista por el
Instituto Nacional de Estadística (INE). Ej.: Industria Manufacturera, Procesamiento y conservación de frutas y
vegetales (Clase CIIU 1030). A efectos de determinar su clase CIIU puede acceder al sitio web del INE
(www.ine.gub.uy), sección Codificador de Actividades Económicas).]
4. Consumo de energía: Grandes consumidores
Pequeños y medianos consumidores
[Indique los tipos de combustibles y sus niveles de consumo. Ej: gasoil (m3/año), leña (ton/año, etc.)]
[Especifique el tipo de consumidor de energía eléctrica, informe su consumo de electricidad en el año (MWh/año) y
adjunte la factura más reciente disponible].
B. DATOS DEL DIRECTIVO QUE REPRESENTA A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
C. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA EMPRESA/INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
D. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA ESCO O DEL CONSULTOR EN ENERGÍA (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
E. AUTORIZACIÓN
Los titulares de las firmas que presentan el Proyecto y firman la presente declaración, asumen la total responsabilidad
sobre la veracidad y exactitud de la información brindada y se comprometen a entregar información complementaria y
permitir la visita del Comité Evaluador a las instalaciones (en caso que se entienda necesario).
Los representantes de la empresa declaran estar al día con la normativa vigente que corresponde en función de la
actividad que la industria desarrolla.
Además, los representantes de la empresa autorizan al MIEM a difundir el nombre de la misma dentro de aquellas que
han participado de la convocatoria y a utilizar la información acerca de los logros obtenidos para promover el uso
eficiente de la energía en otros emprendimientos.
Nombre (según aplique)
Directivo que represente a la
empresa/institución
Responsable Técnico por la empresa
Responsable Técnico por la ESCO o
Consultor en Energía (si aplica)
Firma (según aplique)
Lugar y Fecha: