datos del centro/entidad CONSULTAS:

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solicitud de activitat
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actividad de sensibilización
CONSULTAS: Área de Sensibilización (Elisabet Vergés), 93 451 55 50 y/o lleureiesport@ecom.cat
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datos del centro/entidad
> Centro/entidad solicitante:………………………………………………………………………………………………
> Administración de la cual depende:……………………………………………………………………………………
> Direcció:…………………………………………………………………………………………………………………..
> Código Postal:………………….. Localidad:………………………………..………. NIF:…………………………..
> Tels. de contacto.:……………………………………. Fax:……………………………………………………………
> E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………..
> Persona de contacto:…………………………………………………………………………………………………….
datos de la actividad
> Actividad que quiere solicitar (marque con una cruz la actividad que quiera):
 Deporte para todos
 El juego de la diversidad  Espectacle de titelles  ‘Compañeros de barrio’
 Pónte en mi lugar
 Juguemos todos
 Juego sobre ruedas  Movilidad y ciudadanía
 Ecomlab
> Fecha de realización de la actividad:………………………………………………………………………………….
> Horario:……………………………………………………………………………………………………………………
> Nº de centros/entidades que participarán en la actividad:…………………………………………………………..
> Nombre de cada uno de los centros/entidades que participarán en la actividad:…………………………...……
> Nombre de cada uno de los centros/entidades que participarán en la actividad:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………….
> Nº de clases/grupos de niños/as que harán la actividad:……………………………………………………………
> Nº total de niños/as de cada uno de los grupos que harán la actividad y edades:
- GRUPO 1: Nº niños/as: ................ Edades: .......................................................................................................
- GRUPO 2: Nº niños/as: ................ Edades: .......................................................................................................
- GRUPO 3: Nº niños/as: ................ Edades: .......................................................................................................
- GRUPO 4: Nº niños/as: ................ Edades: .......................................................................................................
datos del lugar donde se realizará la actividad
> Nombre de la instalación (escuela, teatro, entidad...):……………………………………………………………....
> Dirección:………………………………………………..……..Municipio:……………………………………………..
>Teléfono de contacto de la instalación:…………………………………………………………………………………
> Teléfono móvil de la persona responsable de la actividad:…………………………………………………………
> Transportes públicos para acceder a la instalación:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
> Accesos en coche:………………………………………………………………………………………………………
> Distancia en kilómetros:…………………………………………………………………………………………………
accessibilidad a la instalación donde se desarrollará la actividad (pensados para todos,
incluidas personas que se desplazan en silla de ruedas)
> ¿Los accesos al recinto (entidad, escuela, teatro...) están adaptados?
> ¿El acceso al espacio (aula, patio...) donde realizará la actividad está adaptado?
> ¿El espacio (aula, patio...) donde se realizará la actividad está adaptada?
> ¿La instalación cuenta con lavabos adaptados?
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
Aviso Legal: FEDERACIÓ ECOM, con CIF G-08803801, y en virtud de aquello establecido en la LOPD 15/1999, i la LSSICE 34/2002, le informa que sus datos forman parte de un fichero titularidad de FEDERACIÓN
ECOM, notificado a la Agencia Española de Protección de Datos. El titular queda informado y da su autorización de forma expresa para poder utilizar esta información, incluidos los datos de salud, para la prestación del
servicio. La información será tratada con la máxima confidencialidad, aplicando las medidas de seguridad legalmente establecidas. Así sólo se comunicarán datos a terceros en el caso que sea necesario para la
prestación del servicio contratado. Le informamos que recibirá por medios electrónicos o postales información sobre nuestras actividades. Así mismo, le informamos que usted puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición en GRAN VIA DE LES CORTS CATALANES, 562 PRINCIPAL 2ª - 08011 BARCELONA.
2
ficha del/de la alumno/a con discapacidad
actividad de sensibilización
Si en el grupo de alumnos/as que realizarán las actividades de sensibilización de ECOM hay
algún/a alumno/a con discapacidad, es necesario que el centro/entidad solicitante de la
actividad rellene una ficha como esta para cada uno/a de los/as alumnos/as con
discapacidad, para que ECOM pueda conocer sus características y adaptar la actividad en
los casos que lo consideren necesario.
datos personales del alumno/a
> Nombre y apellidos:……………………………………………………………………………………………………
> Data de naixement:…………………………………………………………………………………………………….
> Curs que està realitzant:……………………………………………………………………………………………….
> Tipus de discapacitat:…………………………………………………………………………………………………..
características de la discapacidad
> Discapacidad visual
 Sí
 No
> Discapacidad auditiva  Sí
 No
> ¿El alumno/a utiliza aparatos para desplazarse?  Sí
 No
> ¿Qué tipo de aparatos?
Silla de ruedas manual

Cadira de rodes elèctrica 
Andador

Cotxet

Prótesis corta

Pròtesi llarga

Otras……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
habilidades del alumno/a y grado de socialización en el aula
> El alumno/a, en los desplazamientos tiene una dificultad:
 Alta  Media  Baja  No tiene ninguna dificultad  No se puede desplazar sin ayuda
> El alumno/a puede realizar:
Lanzamientos
 Sí
 No
Recepciones
 Sí
 No
> ¿El alumno/a puede realizar giros?
 Sí
 No  Sí, con ayuda
> El grado de equilibrio del alumno es:
 Alto  Medio  Bajo
> El nivel de socialización del alumno/a en el aula es:  Alto  Medio  Bajo
> ¿El alumno/a se relaciona con todo el grupo/clase?
 Se relaciona con todo el mundo
 No se relaciona
 Sólo con determinados/as compañeros/as
> Observaciones:
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valoración de la actividad
actividad de sensibilización
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Para ECOM es de gran utilidad que los centros/entidades que realizáis alguna de nuestras
actividades de sensibilización respondáis esta hoja de valoración de la actividad. Vuestras
valoraciones nos ayudan a mejorar.
datos de la actividad
> Nombre del centro/entidad que la ha realizado:……………………………………………………………………..
> Municipio: ………………………………………………………………………………………………………………..
> Fecha de la actividad: ………………………………………………………………………………………………….
> Actividad realizada en su centro/actividad:
 Deporte para todos
 Ponte en mi lugar
 Movilidad y ciudadanía
 El juego de la diversidad
 Juguemos todos
 Juego sobre ruedas
 Espectáculo de títeres ‘Compañeros de barrio
valoración
> ¿Creéis que las actividades propuestas han aportado nuevos conocimientos o valores a los/as alumnos/as
de vuestro/a centro/entidad?
 Sí
 No
¿Cuáles?..............................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
> ¿Pensáis que las actividades realizadas ayudan a mejorar el nivel de integración de los/as alumnos/as con
discapacidad que vuestro/a centro/entidad tiene (o podrían ayudar en el caso que los tuviera)?
 Sí
 No
¿Por qué? .............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................................................
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> ¿Creéis que las actividades se podrían mejorar en algún aspecto?  Sí
 No
¿En cuáles?
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...............................................................................................................................................................................
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> Puntuad del 1 al 10 la tarea realizada por los/as monitores/as encargados/as de las actividades.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
> Del 1 al 10, ¿cuál es vuestra valoración global de la actividad?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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servicio. La información será tratada con la máxima confidencialidad, aplicando las medidas de seguridad legalmente establecidas. Así sólo se comunicarán datos a terceros en el caso que sea necesario para la
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