datos del centro/entidad CONSULTAS:
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solicitud de activitat 1 actividad de sensibilización CONSULTAS: Área de Sensibilización (Elisabet Vergés), 93 451 55 50 y/o lleureiesport@ecom.cat ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------- datos del centro/entidad > Centro/entidad solicitante:……………………………………………………………………………………………… > Administración de la cual depende:…………………………………………………………………………………… > Direcció:………………………………………………………………………………………………………………….. > Código Postal:………………….. Localidad:………………………………..………. NIF:………………………….. > Tels. de contacto.:……………………………………. Fax:…………………………………………………………… > E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………….. > Persona de contacto:……………………………………………………………………………………………………. datos de la actividad > Actividad que quiere solicitar (marque con una cruz la actividad que quiera): Deporte para todos El juego de la diversidad Espectacle de titelles ‘Compañeros de barrio’ Pónte en mi lugar Juguemos todos Juego sobre ruedas Movilidad y ciudadanía Ecomlab > Fecha de realización de la actividad:…………………………………………………………………………………. > Horario:…………………………………………………………………………………………………………………… > Nº de centros/entidades que participarán en la actividad:………………………………………………………….. > Nombre de cada uno de los centros/entidades que participarán en la actividad:…………………………...…… > Nombre de cada uno de los centros/entidades que participarán en la actividad: 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………………………………………………………………. > Nº de clases/grupos de niños/as que harán la actividad:…………………………………………………………… > Nº total de niños/as de cada uno de los grupos que harán la actividad y edades: - GRUPO 1: Nº niños/as: ................ Edades: ....................................................................................................... - GRUPO 2: Nº niños/as: ................ Edades: ....................................................................................................... - GRUPO 3: Nº niños/as: ................ Edades: ....................................................................................................... - GRUPO 4: Nº niños/as: ................ Edades: ....................................................................................................... datos del lugar donde se realizará la actividad > Nombre de la instalación (escuela, teatro, entidad...):…………………………………………………………….... > Dirección:………………………………………………..……..Municipio:…………………………………………….. >Teléfono de contacto de la instalación:………………………………………………………………………………… > Teléfono móvil de la persona responsable de la actividad:………………………………………………………… > Transportes públicos para acceder a la instalación:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. > Accesos en coche:……………………………………………………………………………………………………… > Distancia en kilómetros:………………………………………………………………………………………………… accessibilidad a la instalación donde se desarrollará la actividad (pensados para todos, incluidas personas que se desplazan en silla de ruedas) > ¿Los accesos al recinto (entidad, escuela, teatro...) están adaptados? > ¿El acceso al espacio (aula, patio...) donde realizará la actividad está adaptado? > ¿El espacio (aula, patio...) donde se realizará la actividad está adaptada? > ¿La instalación cuenta con lavabos adaptados? Sí Sí Sí Sí No No No No Aviso Legal: FEDERACIÓ ECOM, con CIF G-08803801, y en virtud de aquello establecido en la LOPD 15/1999, i la LSSICE 34/2002, le informa que sus datos forman parte de un fichero titularidad de FEDERACIÓN ECOM, notificado a la Agencia Española de Protección de Datos. El titular queda informado y da su autorización de forma expresa para poder utilizar esta información, incluidos los datos de salud, para la prestación del servicio. La información será tratada con la máxima confidencialidad, aplicando las medidas de seguridad legalmente establecidas. Así sólo se comunicarán datos a terceros en el caso que sea necesario para la prestación del servicio contratado. Le informamos que recibirá por medios electrónicos o postales información sobre nuestras actividades. Así mismo, le informamos que usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en GRAN VIA DE LES CORTS CATALANES, 562 PRINCIPAL 2ª - 08011 BARCELONA. 2 ficha del/de la alumno/a con discapacidad actividad de sensibilización Si en el grupo de alumnos/as que realizarán las actividades de sensibilización de ECOM hay algún/a alumno/a con discapacidad, es necesario que el centro/entidad solicitante de la actividad rellene una ficha como esta para cada uno/a de los/as alumnos/as con discapacidad, para que ECOM pueda conocer sus características y adaptar la actividad en los casos que lo consideren necesario. datos personales del alumno/a > Nombre y apellidos:…………………………………………………………………………………………………… > Data de naixement:……………………………………………………………………………………………………. > Curs que està realitzant:………………………………………………………………………………………………. > Tipus de discapacitat:………………………………………………………………………………………………….. características de la discapacidad > Discapacidad visual Sí No > Discapacidad auditiva Sí No > ¿El alumno/a utiliza aparatos para desplazarse? Sí No > ¿Qué tipo de aparatos? Silla de ruedas manual Cadira de rodes elèctrica Andador Cotxet Prótesis corta Pròtesi llarga Otras…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… habilidades del alumno/a y grado de socialización en el aula > El alumno/a, en los desplazamientos tiene una dificultad: Alta Media Baja No tiene ninguna dificultad No se puede desplazar sin ayuda > El alumno/a puede realizar: Lanzamientos Sí No Recepciones Sí No > ¿El alumno/a puede realizar giros? Sí No Sí, con ayuda > El grado de equilibrio del alumno es: Alto Medio Bajo > El nivel de socialización del alumno/a en el aula es: Alto Medio Bajo > ¿El alumno/a se relaciona con todo el grupo/clase? Se relaciona con todo el mundo No se relaciona Sólo con determinados/as compañeros/as > Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. Aviso Legal: FEDERACIÓ ECOM, con CIF G-08803801, y en virtud de aquello establecido en la LOPD 15/1999, i la LSSICE 34/2002, le informa que sus datos forman parte de un fichero titularidad de FEDERACIÓN ECOM, notificado a la Agencia Española de Protección de Datos. El titular queda informado y da su autorización de forma expresa para poder utilizar esta información, incluidos los datos de salud, para la prestación del servicio. La información será tratada con la máxima confidencialidad, aplicando las medidas de seguridad legalmente establecidas. Así sólo se comunicarán datos a terceros en el caso que sea necesario para la prestación del servicio contratado. Le informamos que recibirá por medios electrónicos o postales información sobre nuestras actividades. Así mismo, le informamos que usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en GRAN VIA DE LES CORTS CATALANES, 562 PRINCIPAL 2ª - 08011 BARCELONA. valoración de la actividad actividad de sensibilización 3 Para ECOM es de gran utilidad que los centros/entidades que realizáis alguna de nuestras actividades de sensibilización respondáis esta hoja de valoración de la actividad. Vuestras valoraciones nos ayudan a mejorar. datos de la actividad > Nombre del centro/entidad que la ha realizado:…………………………………………………………………….. > Municipio: ……………………………………………………………………………………………………………….. > Fecha de la actividad: …………………………………………………………………………………………………. > Actividad realizada en su centro/actividad: Deporte para todos Ponte en mi lugar Movilidad y ciudadanía El juego de la diversidad Juguemos todos Juego sobre ruedas Espectáculo de títeres ‘Compañeros de barrio valoración > ¿Creéis que las actividades propuestas han aportado nuevos conocimientos o valores a los/as alumnos/as de vuestro/a centro/entidad? Sí No ¿Cuáles?.............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. > ¿Pensáis que las actividades realizadas ayudan a mejorar el nivel de integración de los/as alumnos/as con discapacidad que vuestro/a centro/entidad tiene (o podrían ayudar en el caso que los tuviera)? Sí No ¿Por qué? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... > ¿Creéis que las actividades se podrían mejorar en algún aspecto? Sí No ¿En cuáles? .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... > Puntuad del 1 al 10 la tarea realizada por los/as monitores/as encargados/as de las actividades. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Del 1 al 10, ¿cuál es vuestra valoración global de la actividad? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aviso Legal: FEDERACIÓ ECOM, con CIF G-08803801, y en virtud de aquello establecido en la LOPD 15/1999, i la LSSICE 34/2002, le informa que sus datos forman parte de un fichero titularidad de FEDERACIÓN ECOM, notificado a la Agencia Española de Protección de Datos. El titular queda informado y da su autorización de forma expresa para poder utilizar esta información, incluidos los datos de salud, para la prestación del servicio. La información será tratada con la máxima confidencialidad, aplicando las medidas de seguridad legalmente establecidas. Así sólo se comunicarán datos a terceros en el caso que sea necesario para la prestación del servicio contratado. Le informamos que recibirá por medios electrónicos o postales información sobre nuestras actividades. Así mismo, le informamos que usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en GRAN VIA DE LES CORTS CATALANES, 562 PRINCIPAL 2ª - 08011 BARCELONA.
