Monitoría Fetal Intraparto

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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
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TAMENTAL
MARIO CORREA RENGIFO
Santiago de Cali, Marzo de 2015
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1.0 Objetivos:
Normatizar la interpretación de la monitoria fetal intraparto en el servicio en la Clínica
Universitaria Rafael Uribe Uribe, para con ello establecer un referente para la toma de
decisiones clínicas basadas en las recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible y así proporcionar en forma integral y con la participación de un equipo
multidisciplinario aumentar la efectividad, estimulando acciones que tengan impacto positivo en
los resultados materno fetales.
2.0 Alcance:
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo una adecuada interpretación de la
monitoria fetal intraparto que se realizan en la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe.
3.0 Generalidades:
Debido a la alta variabilidad en la interpretación de la monitoria fetal de pendiendo del
observador, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad para la
Medicina Materno-Fetal (SMFM), y el Instituto Nacional de los Estados Unidos de Salud infantil
y Desarrollo Humano (NICHD) convocó un taller para estandarizar definiciones e interpretación
para el monitoreo electrónico fetal intraparto (MEF).
Los principales resultados de este taller fueron una norma clara para la interpretación de la
monitoria feta intraparto l (tabla 1) y un sistema de tres niveles para la categorización de los
MEF intraparto (tabla 2).
La monitoria fetal electrónica intraparto es una técnica sensible para la detección de hipoxia, no
es específica para el diagnóstico de acidosis fetal.
CATEGORÍA I: Debe cumplir las siguientes caracteriscas
● La Frecuencia Cardiaca Fetal basal: 110 a 160 latidos por minuto (latidos por minuto [lpm])
● La Variabilidad debe ser moderada (amplitud 6 a 25 latidos por minuto)
● No hay desaceleraciones tardías o variables
● Las desaceleraciones tempranas pueden estar presentes o ausentes
● Las aceleraciones pueden estar presentes o ausentes
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Los trazos presentes en la Categoría I en la monitoria fetal intraparto se consideran
“normales” porque los estudios han demostrado que estos resultados están asociados con la
ausencia de acidemia metabólica del feto en el momento de la observación. Ninguna
intervención está indicada.
La MEF se realiza generalmente de forma continua cuando el estado fetal puede cambiar
abruptamente; Sin embargo, si las condiciones maternas y fetales parecen estables, es
razonable interrumpir una MEF categoría I, realizando controles cada 30 minutos para facilitar
los cambios de la deambulación, baño, o de posición.
Para los embarazos con bajo riesgo de desarrollar acidosis fetal intraparto, el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que el trazado de MEF se revisará
al menos cada 30 minutos en la primera etapa del trabajo de parto y cada 15 minutos en la
segunda etapa. Para los pacientes con complicaciones en el embarazo (por ejemplo, la
restricción del crecimiento fetal, preeclampsia), donde el riesgo de desarrollar acidosis fetal es
mayor, la MEF debe ser realizada por lo menos cada 15 minutos en la primera etapa del
trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
CATEGORÍA III
Un trazado categoría III se define por cualquiera de los siguientes criterios:
1. Variabilidad basal Ausente (FCF) y cualquiera de los siguientes:
• Desaceleraciones tardías recurrentes
• Desaceleraciones variables recurrentes
•Bradicardia
2. Patrón sinusoidal
Una categoría III es un trazado “anormal” porque los estudios han demostrado que estos
resultados están asociados con un mayor riesgo de acidemia fetal por hipóxemia, lo que puede
conducir a la parálisis cerebral y encefalopatía hipóxica neonatal.
Es la hipótesis de que la detención temprana de la posible descompensación fetal y la
intervención oportuna y eficaz antes de la acidosis severa puede prevenir la morbilidad o la
mortalidad perinatal y neonatal. Por lo tanto, cuando se identifica un patrón de con trazado de
categoría III, se deben hacer los preparativos para la terminación de la gestación y se inician
medidas de reanimación para mejorar la perfusión útero-placentaria y el suministro de oxígeno.
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Si la reanimación intraútero no conduce a la resolución del trazado de la categoría III, debe
realizarse parto por cesárea.
La resucitación intrauterina se basa en las siguientes medidas generales para las categorías II
y III dirigidos a mejorar la perfusión útero-placentaria oxigenación fetal.
● Coloque a la paciente sobre su lado izquierdo o derecho
● Administrar oxígeno (por ejemplo, de 8 a 10 l / min de oxígeno a través de la máscara no re
inhalación)
● Administrar por vía intravenosa (IV) en bolo liquidos (por ejemplo, de 500 a 1000 ml de
solución de Ringer o solución salina normal con lactato)
● Administrar un fármaco tocolítico (por ejemplo, Nifedipino 10 mg via oral )
● Para los pacientes que recibieron recientemente los fármacos epidurales para el dolor del
parto, el equipo de anestesia debe evaluar la administración de un agonista alfa-adrenérgicos
(por ejemplo, fenilefrina, efedrina) para reducir el bloqueo simpático
El cambio de la posición materna puede reducir la compresión del cordón y mejorar el flujo de la
sangre materna a la placenta. El resultado suele mejorar el intercambio gaseoso fetal.
Aunque no hay ensayos aleatorizados que han evaluado la eficacia de la administración de
oxígeno para el sufrimiento fetal, la administración de oxígeno puede mejorar la oxigenación del
feto y reducir la frecuencia de desaceleraciones tardías. Teniendo en cuenta que la pO2 Fetal
y saturación de oxígeno pueden llegar a un estado de equilibrio más alta dentro de 8 a 10
minutos, pero disminuyen después de que el oxígeno suplementario materna se retira. Existen
datos contradictorios sobre el efecto de la suplementación con oxígeno materno sobre el pH
fetal; algunos estudios muestran un efecto adverso. Aunque la entrega mejorada de oxígeno a
los tejidos del feto puede ser beneficioso en algunos casos, las causas subyacentes de la
hipoxemia fetal como la acidemia fetal no será corregida por la administración de oxígeno
materna por sí sola.
Un bolo intravenoso de cristaloides no glucosa puede mejorar el flujo sanguíneo a la placenta si
el paciente está hipovolémico debido al ayuno prolongado, vómitos, o el bloqueo simpático, y
por lo tanto puede mejorar la oxigenación fetal .Sin embargo, los líquidos deben administrarse
con precaución en pacientes con mayor riesgo de sobrecarga de volumen, como las mujeres
con preeclampsia o enfermedad cardíaca.
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Los Medicamentos uterotónicos se pueden detener o reducir la dosis ante la presencia de
taquisistolia (definido como más de 5 contracciones en 10 minutos, un promedio de más de una
ventana de 30 minutos). Dado que la actividad uterina provoca la interrupción intermitente de
flujo de sangre al espacio intervelloso, la actividad uterina excesiva excede el nivel crítico del
feto lo que resulta en hipoxemia fetal. Si no hay una pronta respuesta a estas medidas, se
sugiere la administración de un fármaco tocolítico, como nifedipino de 10 mg.
Si se identifica una hipotensión materna secundaria a la reciente dosis epidural, la
administración de un agonista alfa-adrenérgicos (tales como la fenilefrina o efedrina) y un bolo
de lev mejorará el flujo sanguíneo útero-placentario. Reducción de la perfusión placentaria que
se presenta en un bloqueo simpático puede ocurrir sin cambios marcados en la presión
sanguínea de la madre. Estos medicamentos deben ser administrados por una persona con
experiencia en las dosis y los efectos secundarios de estos medicamentos.
La Categoría II incluye todos los trazados en MEF que no están clasificados como categoría I
(normales) o categoría III (anormal) (tabla 2) La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de
Canadá (SOGC) clasifica estos trazados como "atípico".
Pacientes con trazados de categoría II debe ser evaluado para identificar los factores que
pueden reducir la oxigenación fetal.
Se debe iniciar medidas de reanimación, con reevaluación frecuente para determinar si se debe
realizar una intervención quirúrgica de urgencia. La vigilancia permanente y la reevaluación
frecuente se indican hasta que el patrón se resuelva o avanza a la categoría III.
Las pruebas complementarias se pueden realizar para obtener más información, pero no existe
un estándar para la evaluación de estos fetos. En general, la presencia de variabilidad
moderada (es decir, la amplitud de 6 a 25 latidos por minuto) o aceleraciones de la FCF es
altamente predictivo de un estado ácido-base fetal normal y proporciona la seguridad de que la
terminación de la gestación inmediata es innecesaria.
Algunos tipos específicos de categoría II son:
Desaceleraciones tardías sin pérdida de variabilidad o aceleraciones - desaceleraciones
tardías recurrentes son causadas por el sistema nervioso central (SNC) en respuesta refleja a
la hipoxia fetal y acidemia, así como la depresión miocárdica directa y factores humorales.
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Hipoxia fetal que conduce a desaceleraciones tardías pueden ocurrir en las siguientes
situaciones:
● Taquisistolia
● Hipotensión materna
● Hipoxia materna
● Vasculopatía materna
● Trastornos placentarios asociados con insuficiencia placentaria
La evaluación de la variabilidad y las aceleraciones de la FCF debe ser parte de la evaluación
de desaceleraciones tardías recurrentes, dado el bajo valor predictivo de desaceleraciones
tardías solas para la acidosis fetal y pobre resultado neonatal. La Variabilidad moderada se
asocia fuertemente (98 por ciento) con un pH umbilical> 7,15 y las aceleraciones de la FCF
espontánea o provocada están fuertemente asociados con pH> 7,10.
Los trazados catalogados como Categoría II que se convierten en la categoría I no requieren
ninguna intervención.
Los pacientes con categoría II persistente deben estar estrechamente monitorizadas para la
progresión a la categoría III.
Los trazados Categoría III se desarrollan cuando los mecanismos compensatorios fetales no
pueden mantener una adecuada oxigenación cerebral, lo que lleva a la acidosis fetal. La
terminación de la gestación esta indicada.
Taquicardia Fetal: se define como una línea de base de la FCF mayor de 160 lpm durante al
menos 10 minutos. Las causas de la taquicardia fetal incluyen:
● Infección materno-fetal
● Medicamentos (por ejemplo, beta-agonistas, la atropina, la cocaína)
● Hipertiroidismo materno
●Desprendimiento de la placenta
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● Hipoxia fetal
● Niveles maternos de catecolaminas elevados
En raras ocasiones, la taquicardia fetal puede ser debido a una taquiarritmia fetal, tales como el
aleteo auricular o taquicardia supraventricular. Estas taquiarritmias se caracterizan por una muy
alta la frecuencia cardíaca fetal, a menudo de 200 ltm.
Taquicardia fetal inferior a 200 latidos por minuto por sí sola no ha sido fuertemente asociada
con la acidemia fetal, a no ser asociado con desaceleraciones recurrentes, aceleraciones
ausentes, o variabilidad mínima / ausente.
La evaluación de la taquicardia fetal debe incluir la evaluación de la infección materna o
desprendimiento prematuro de placenta y una revisión de los medicamentos maternos. El
tratamiento adecuado debe iniciarse si la causa subyacente puede ser identificada y tratada
(por ejemplo, acetaminofen para la reducción de la fiebre y antibióticos para el tratamiento de la
infección intraamniótica. La terminación de la gestación está indicada si se sospecha que la
acidemia es debido al desprendimiento de la placenta.
La taquicardia debido a corioamnionitis generalmente no es una indicación para la terminación
de la gestación a menos que presente desaceleraciones o una categoría III, o si la paciente
está alejado del parto y la taquicardia no puede ser resuelta con la hidratación materna y la
terapia antipirética.
Las desaceleraciones variables sin pérdida de variabilidad o aceleraciones : Las
desaceleraciones variables se producen cuando el cordón umbilical se comprime.
Desaceleraciones variables intermitentes (asociados con <50 por ciento de las contracciones)
se observan con frecuencia durante el parto y por lo general asociados con la variabilidad
moderada.Ellos no suelen dar lugar a consecuencias adversas, presumiblemente debido a la
compresión del cordón transitoria es bien tolerado por el feto Por lo tanto, no requieren
intervención.
La acidosis metabólica o metabólica mixta y la acidosis respiratoria pueden desarrollar, sin
embargo, con el aumento de la duración, profundidad y frecuencia de deceleraciones variables.
Por lo tanto, desaceleraciones variables recurrentes (> 50 por ciento de las contracciones)
requieren una estrecha vigilancia de la pérdida de la variabilidad y aceleraciones, que significan
una categoría III.
Las medidas de reanimación se realizan, con el principal objetivo de resolver la compresión del
cordón el cambio de posición de la madre es una opción de tratamiento y la amnioinfusión se
han descrito para la liberación de la compresión del cordon en caso de ruptura de membrana.
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Los pacientes con bajo volumen de líquido amniótico asociado a ruptura de membranas son
más propensas a experimentar resolución de desaceleraciones variables con amnioinfusion; en
pacientes con un volumen de líquido amniótico normal y desaceleraciones de la frecuencia
cardíaca variables, pueden ser debidas a una circular de cordón o nudo del cordón umbilical la
amnioinfusión no presenta mayor benficio. La terminación de la gestación se indicaría si se
desarrolla un trazado de categoría III.
La pérdida de variabilidad sin desaceleraciones: resultados de la variabilidad de la FCF son
regulados por el sistema nervioso parasimpático. La nueva aparición de variabilidad mínima
(amplitud de 0 a 5 ltm) puede ocurrir por varias razones, incluyendo :
● Ciclo de sueño fetal - Estos ciclos suelen durar unos 20 minutos, pero pueden persistir
durante tanto tiempo como una hora. Cuando los ciclos de sueño fetales termina la variabilidad
moderada debería volver.
● Depresores del SNC - Los medicamentos más comunes que disminuyen la variabilidad son
los opioides y sulfato de magnesio. El efecto de los opioides maternas en la variabilidad de FHR
generalmente no dura más de dos horas.
● Hipoxemia fetal
Si el patrón de la FCF había sido normal y no hay desaceleraciones, un enfoque razonable para
la evaluación y gestión de la nueva variabilidad fetal mínima es hacer un diagnóstico presuntivo
de un ciclo de sueño fetal o el efecto de las medicaciones maternas recientemente
administrados. Ambas causas justifican el manejo expectante.
Un bolo lev, colocar la paciente de cubito lateral izquierdo, y / o la administración de oxígeno
materno son medidas apropiadas complementarias para manejo de la paciente ante estas
situaciones benignas o reversibles.
Pérdida de larga data de la variabilidad puede estar relacionada con anomalías congénitas o
adquiridas del sistema nervioso central o el corazón, o la gestación a muy prematuro .
Bradicardia Fetal / desceleración prolongada sin pérdida de variabilidad : bradicardia fetal
(por debajo de 110 ppm) o una desaceleración prolongada (tabla 1) se aborda de una manera
similar clínicamente, ya que la distinción entre estas dos entidades se basa principalmente en el
número de minutos de la disminución de la frecuencia cardíaca fetal. Las causas de la
desaceleración prolongada o bradicardia fetal incluyen:
● Descenso fetal rápida
● Prolapso del cordón
● Desprendimiento de la placenta
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● Hipotensión materna
● Ruptura uterina
● Taquisistolia
Si la variabilidad y aceleraciones están presentes cuando la FCF regresa a una línea de base
normal, es poco probable que la acidemia fetal.
El tratamiento de la bradicardia fetal o desaceleración prolongada está dirigido a la causa. La
evaluación debe incluir una evaluación de la presión arterial de la madre y frecuencia de las
contracciones y la fuerza, y el examen físico para la evidencia de un rápido descenso fetal,
prolapso de cordón, desprendimiento de la placenta, o ruptura uterina.
La terminación de la gestación esta indica si las medidas de resucitación para corregir la causa
subyacente no son posibles o no logran resolver la bradicardia.
La terminación de la gestación también está indicado con una categoría III .
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Conclusiones:
● El sistema de tres niveles para la categorización de la monitoria fetal intraparto es un medio
útil para acercarse a la mejor toma de decisión en los diferentes escenarios (tabla 2).
● Los trazados Categoría I son normales y no se asocia con la acidemia metabólica del feto en
el momento de la observación. Los pacientes sin complicaciones con trazados categoría I se
pueden seguir de forma rutinaria, con la reevaluación del trazado por lo menos cada 30 minutos
en la primera etapa del trabajo de parto y cada 15 minutos en la segunda etapa.
● Los trazados Categoría III son anormales y se asocia con un mayor riesgo de acidemia fetal
hipóxico. Los pacientes con trazados categoría III deben estar preparados para la terminación
de la gestación de manera inmediata, la vía la define el ginecólogo-obstetra, mientras se debe
iniciar medidas de reanimación. Si no hay mejoría en el trazado después de las medidas de
resucitación, la terminación de la gestación debe llevarse a cabo con la mayor rapidez.
● El potencial para el desarrollo de acidosis fetal varía ampliamente entre los diferentes tipos de
trazados categoría II. Los pacientes con estos trazados se deben evaluar los factores que
pueden reducir la oxigenación fetal, teniendo en cuenta las circunstancias clínicas asociadas. se
indica generalmente la reanimación intra útero, con reevaluación frecuente para determinar si
se debe realizar la terminación de la gestación
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TABLA 1
VARIABILIDAD
Las fluctuaciones en la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia
Ausente:amplitud indetectable
Minima: amplitud de 0 a 5 lpm
Moderado: amplitud 6 a 25 bpm
Marcado: amplitud de más de 25 latidos por minuto
Medido en una ventana de 10 minutos. La amplitud se mide pico a valle. No hay distinción
entre el corto plazo y la variabilidad a largo plazo.
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Bradicardia = por debajo de 110 latidos por minuto
Normal = 110 a 160 latidos por minuto
Taquicardia = más de 160 latidos por minuto
La tasa de referencia es la frecuencia cardiaca fetal media (redondeado a 0 o 5) en un intervalo
de 10 minutos, sin incluir cambios periódicos, períodos de variabilidad marcada, y segmentos
que difieren en más de 25 latidos por minuto.
La línea de base debe ser identificable por dos minutos durante el intervalo de (pero no
necesariamente contiguos unos dos minutos); de lo contrario, se considera indeterminado.
ACELERACIÓN
Un aumento brusco en la frecuencia cardíaca fetal. Antes de las 32 semanas de gestación,
aceleraciones deben durar ≥10 segundos y pico ≥10 lpm por encima de la línea de base.
A partir de 32 semanas de gestación, aceleraciones deben durar ≥15 segundos y pico ≥15 lpm
por encima de la línea de base.
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Una aceleración prolongada es ≥2 minutos pero menos de 10 minutos. Una aceleración de 10
minutos o más se considera un cambio en la línea de base.
CONTINUACION TABLA 1
DESACELERACIÓN TARDIA
Una disminución gradual y volver a la línea de base de la FCF asociada con una contracción
uterina.
La desaceleración se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleración se produce
después del pico de la contracción.
El inicio, nadir, y la recuperación por lo general se producen después de la aparición, el pico, y
la terminación de una contracción
DESACELERACIÓN TEMPRANA
Una disminución gradual y retorno a la línea de base de la FCF asociada con una contracción
uterina.
El nadir de la FCF y el pico de la contracción se producen al mismo tiempo.
El inicio de la deceleración, el nadir, y la terminación son generalmente coincidente con el
inicio, pico, y la terminación de la contracción.
DECELERACIÓN VARIABLE
Un descenso brusco de la frecuencia cardíaca fetal por debajo de la línea de base.
La disminución es ≥15 lpm, con una duración ≥15 segundos y <2 minutos de inicio para volver
a la línea de base.
El inicio, la profundidad y duración de desaceleraciones variables comúnmente varían con las
contracciones uterinas sucesivas.
DESACELERACIÓN PROLONGADA
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Una disminución en la frecuencia cardíaca fetal por debajo de la línea de base de 15 latidos
por minuto o más, que dura al menos 2 minutos, pero <10 minutos de inicio para volver a la
línea de base.
Una desaceleración prolongada de 10 minutos o más se considera un cambio en la línea de
base.
TABLA 2
Categoría I
Todos los siguientes criterios deben estar presentes. Los trazados que cumplen estos criterios
son predictivos de equilibrio normal ácido-base del feto en el momento de la observación.
Frecuencia Cardiaca Fetal: 110 a 160 latidos por minuto (lpm)
Variabilidad del ritmo cardíaco: Moderado
No hay desaceleraciones tardías o variables
Desaceleraciones Tempranas pueden estar presentes o ausentes
Aceleraciones pueden estar presentes o ausentes
Categoría III
Criterios para (1) o (2) deben estar presentes.
Categoría III trazados son predictivos de estado anormal ácido-base fetal en el momento de la
observación.
Pronta evaluación se indica y la mayoría de las parturientas requerirá intervención rápida, tales
como el suministro de oxígeno suplementario, cambio de posición, el tratamiento de la
hipotensión y la interrupción de los fármacos uterotónicos está administrando.
(1) En ausencia de la línea de base de la FCF variabilidad y cualquiera de los siguientes:
• recurrentes desaceleraciones tardías
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• desaceleraciones variables recurrentes
• La bradicardia
(2) patrón sinusoidal
Categoría II
FCF rastreo no cumple con los criterios para la categoría I o III y se considera indeterminado
VARIABILIDAD AUSENTE
VARIABILIDAD MINIMA
VARIABILIDAD MODERADA
VARIABILIDAD MARCADA
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ACELERACION
DESACELERACION TARDIA
DESACELERACION TEMPRANA
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DESACLERACION VARIBLE
DESACELERACION PROLONGADA
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PATRON SINUSOIDAL
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Bibliografía:
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Elaborado por:
CLAUDIA GUEVARA CHAUX
Residente de Ginecobstetricia
Revisado por :
Dr Gustavo Vasquez
Especialista en medicina Materno- Fetal
Ginecologo Obstetra
Aprobado por:
Rodrigo Cifuentes, MD, PhD, FACOG
Jefe servicio de GOCURUU