Logo y/o membrete de empresa ___________________________________________________________________________________ Santiago, Señor E. Octavio Herrera Contesse Jefe División Protección Agrícola y Forestal Servicio Agrícola y Ganadero Av. Presidente Bulnes Nº 140 Santiago At. Ref. Señor Ignacio Figueroa Cornejo, Jefe Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes. Presentación documentación y solicitud de EVALUACIÓN TÉCNICA para la AUTORIZACIÓN SOLO PARA EXPORTACION del plaguicida que indica. De nuestra consideración: Por la presente, solicito a Ud. AUTORIZACIÓN SOLO PARA EXPORTACION para el plaguicida que a continuación se señala: Nombre comercial y/o nombre provisorio: Ingrediente(s) activo(s): Composición: Tipo de formulación: Aptitud de uso: Con el propósito que dicha solicitud pueda acceder a la EVALUACIÓN TÉCNICA correspondiente (ETAPA II), sírvase encontrar adjunto a la presente: (Marcar con una X según corresponda) Comprobante de Recaudación (Copia Celeste), Nº ______ de fecha ______ (día / mes / año), por un valor de 26,5 UTM, de acuerdo con la Resolución N° 3.777 de 2010. Copia del documento en el cual el Servicio informa al solicitante del cumplimiento de la revisión documental (ETAPA I) de la solicitud de autorización presentada. Numero Formulario “Solicitud Prestación de Servicios y Notificación de Cobros” (SPS) _________ Saluda atentamente a Ud., Firma / Nombre / Cargo Empresa Dirección Fono / Fax / Correo-e