Logo y/o membrete de empresa ___________________________________________________________________________________ Santiago, Señor E. Octavio Herrera Contesse Jefe División Protección Agrícola y Forestal Servicio Agrícola y Ganadero Av. Presidente Bulnes Nº 140 Santiago At. Señor Rodrigo Astete Rocha, Jefe Subdepartamento Exportaciones Agrícolas y Forestales. Ref. Presentación documentación y solicitud de AUTORIZACIÓN DE USO DE PLAGUICIDA para el TRATAMIENTO DE (SEMILLA/PLANTAS/BULBOS) SOLO PARA EXPORTACION del plaguicida que indica. De nuestra consideración: Por la presente, solicito a Ud. AUTORIZACIÓN DE USO para el plaguicida que a continuación se señala: Nombre comercial y/o nombre provisorio: Número de Autorización SAG: Ingrediente(s) activo(s): Composición: Tipo de formulación: Aptitud de uso: País de destino : Con el propósito que dicha solicitud pueda cumplir con los requerimientos señalados en la Resolución del Servicio N° 1.546 de 2011, sírvase encontrar adjunto a la presente: (Marcar con una X según corresponda) Documento que acredita solicitud de tratamiento emitida en país de destino (PFI, carta formal). Copia de etiqueta de plaguicida autorizado en el país de destino, en la cual conste uso solicitado (español o inglés). Información sobre uso de plaguicida para fines solicitados (dosis, forma de uso y aplicación, medidas de seguridad durante el uso y manejo de plaguicida y material a tratar, tiempo de ventilación, entre otros que el SAG estime conveniente) Detalle de material de propagación a tratar (Especie, variedad(es), país o países de destino, volumen a tratar (semillas kilos, para plantas y bulbos indicar las unidades), individualizar la(s) partida(s) de semillas mediante el lote, batch, partida u otro). Documento que indica lugar físico donde se realizarán las aplicaciones. Adjuntar en declaración cual es la(s) plaga(s) objeto de la aplicación (indicar si aplicación cumple función de control o preventiva). SOLICITUD (Indicar el número de documentos presentados sólo en la casilla que corresponda). ___ Archivadores (Documentos foliados en forma correlativa) ___ Carpetas (Numeradas e identificadas en lomo) ___ Sobres (Claramente identificado el contenido foliado) Saluda atentamente a Ud., Firma / Nombre / Cargo Empresa Dirección Fono / Fax