Tema 30: Cirugía Mucogingival Dr. Manuel García Calderón I. II. III. IV. V. Concepto y generalidades Injertos libres de encía y Cirugía plástica gingival (y periodontal) Actuación sobre frenillos, inserciones musculares y bridas cicatriciales Actuación sobre hiperplasias fibrosas Técnicas de Vestibuloplastias I. CONCEPTO Y GENERALIDADES ¿Qué es la Cirugía Plástica Periodontal? •Son intervenciones que sirven para la corrección de la cantidad o calidad de los tejidos blandos presentes •Debido a las exigencias estéticas en la región facial cada vez se practican más correcciones de defectos, cicatrices y otras alteraciones de la piel y mucosas •A esta parte de la Cirugía Bucal le denominamos Cirugía plástica periodontal o Cirugía Mucogingival) En definitiva son, según los Proceedings of the World Workshop in Periodontics de 1996, un conjunto de procedimientos que se realizan para prevenir o corregir defectos anatómicos, del desarrollo, traumáticos o provocados por la enfermedad, en la encía, en la mucosa alveolar o en el hueso ¿Qué es la Encía Insertada o Queratinizada (EQ) Es la encía que se extiende desde el borde de la encía libre a la línea mucogingival menos la profundidad del surco medido con una sonda larga y en ausencia de inflamación (W. Hall, 1982). Existen muchas variaciones en el ancho de la banda de encía queratinizada entre diferentes individuos, y entre los dientes de un mismo individuo. Biotipos periodontales Los biotipo periodontales fueron estudiados y definidos por diversos autores, como Seibert y Lindhe (1989), Olsson y Lindhe (1991) y Olsson y cols ().1993 Periodonto delgado-festoneado Margen gingival fino Papilas altas Hueso fino y festoneado Coronas largas y cónicas Raíces prominentes Periodonto grueso-aplanado Margen gingival grueso Papilas aplanadas Hueso ancho y poco festoneado Coronas cortas y cuadradas Raíces aplanadas ¿Qué es una Recesión gingival? Se entiende por recesión gingival a la retracción del periodonto, generalmente el vestibular, que puede conllevar un efecto antiestético, una hipersensibilidad radicular en el diente afecto, abrasiones cervicales o caries radiculares. Etiología de la Recesión gingival Factores determinantes: Son aquellos que inciden directamente en la formación de la recesión gingival Enfermedad periodontal Cepillado traumático Tratamiento ortodóncico Factores predisponentes: Son aquellos condicionantes morfológicos y anatómicos que determinan la posición del margen gingival Banda de encía queratinizada estrecha Inserción alta frenillos Malposición dentaria Fenestración y dehiscencia hueso alveolar ¿Trauma oclusal? Dimensiones clínicas de una Recesión Para definir clínicamente una recesión gingival debemos conocer: Profundidad de la recesión Anchura de la recesión Profundidad de sondaje Pérdida de inserción Anchura de la encía insertada (queratinizada) Clasificación de las Recesiones gingivales de P.D. Miller En 1.985 PD Miller, uno de los autores que mejor describió el procedimiento del injerto ingival libre para recubrimiento radicular, diseño una clasificación de las recesiones gingivales muy útil para determinar la predictibilidad de los procedimientos de recubrimiento radicular, que sigue vigente hoy en día, siendo la más utilizada: Tipo I: Recesión que no sobrepasa la línea mucogingival (LMG) y no conlleva pérdida de tejidos y hueso interproximal. Tipo II: Recesión que sobrepasa la LMG, pero sin pérdida de hueso ni de tejidos blandos interproximales. Tipo III: Recesión que sobrepasa la LMG, con pérdida de hueso y tejidos interproximales, pero dicha pérdida escoronal a la extensión apical de la recesión. Tipo IV: Recesión que sobrepasa la LMG, con pérdida de hueso interproximal que se extiende hasta el nivel de la extensión apical de la recesión Indicaciones Injertos de tejidos blandos en la Cavidad Bucal Aumento de encía queratinizada Frenillectomía + Injerto gingival Bandas inadecuadas de EQ de pacientes que van a ser tratados de ortodoncia, cirugía ortognática, caries radiculares y prótesis fija con márgenes subgingivales Recubrimiento radicular de recesiones gingivales Aumento del reborde alveolar en: Áreas de pónticos para prótesis fija Deficiencia de tejidos blandos en implantes Mucositis periimplantaria/Periimplantitis moderada Defectos y secuelas de cirugía resectiva tumoral Concepto de Anchura Biológica Fue definida por Gargiulo, Wentz y Orban en 1.961 Es la dimensión que existe desde la cresta del hueso alveolar hasta la base del surco Incluye las inserciones del tejido conectivo y epitelial En el periodonto sano es una dimensión constante (2,04 mm) Es el concepto que más ha tardado en aplicarse, y cuando se ha realizado se ha hecho mal. Hemos convertido en dogma unas cifras que sólo son valores estadísticos. Así en el estudio citado las cifras eran: La anchura media del epitelio era 0,97 mm, con un intervalo de 0,71-1,35 mm. La dimensión total de la anchura biológica es de 2,04 mm, con un intervalo de 1,77-2,43mm Debemos utilizar estas dimensiones de forma orientativa, como valores mínimos a respetar ¿Cómo se invade/invadimos la Anchura Biológia? Obturaciones subgingivales Prótesis Coronas mal ajustadas Coronas sobre contorneadas Ganchos de protesis parcial removible Odontopediatría Coronas prefabricadas de cromo-niquel Ortodoncia Bandas mal ajustadas subgingivales Sobrantes de cementado de bandas y brackets Aparatos de retención Férulas de blanqueamiento, placas de descarga,.... II. Injertos libres de encía y Cirugía plástica gingival (y periodontal) Procedimientos aditivos: Injerto epitelial de encía libre (IGL) Injerto subepitelial de tejido conectivos (ITC) Injerto de tejido conectivo para aumento de volumen de cresta Procedimientos resectivos Alargamientos cornales Injerto Gingival libre Indicaciones Recubrimiento radicular Por razones estéticas Sensibilidad radicular Riesgo de caries radicular Facilitar la higiene oral Aumento Banda de encía queratinizada Restauraciones Clase V Pilares de Prótesis Fija y P.P.R. Pilares de Sobredentaduras Movimientos dentarios ortodóncicos Áreas de mucositis periimplantaria El IGL es el procedimiento ideal para aumentar la banda de encía queratinizada. Su predictibilidad para conseguir recubrimiento radicular depende del tipo y morfología del defecto. Por ello, tal como comentamos anteriormente, para conocer el pronóstico, se hace muy útil la clasificación realizada por PD Miller en 1985: Clase I: Recubrimiento total (100%) Clase II: Recubrimiento total (100%) Clase III: Recubrimiento parcial Clase IV: No se consigue recubrimiento En el Injerto Gingival Libre “la cantidad de superficie radicular que podemos recubrir está limitada por la altura del hueso interproximal de las papilas interdentales de los dientes adyacentes” (PD Miller, 1985) El injerto lo tomamos del paladar. Dicha zona se localiza entre el 1er molar y las rugosidades palatinas. Debemos tener cuidado con no incidir con el bisturímás allá de la cara distal del 1er molar por el riesgo de dañar la arteria palatina anterior. La zona donante queda sin epitelio, suele sangrar “en sábana”, y cicatriza por 2ª intención Este tipo de injerto no se recomienda en la actualidad en las zonas viisbles que influyen en la estéticade la sonrisa, pues deja un efecto queloide muy antiestético Injerto Subepitelial de Tejido Conectivo (ITC) Tiene ventajas sobre el injerto epitelial: Mayor predecibilidad en el tratamiento de las recesiones Clase III y IV Mejor estética Postoperatorio menos doloroso Menor incomodidad para el paciente Poca complejidad de la técnica La técnica de Langer y Langer del injerto subepitelial de tejido conectivo palatino para conseguir recubrimiento radicular en recesiones gingivales tiene ventajas sobre el injerto epitelial libre por: Doble aporte sanguíneo para el injerto Mejor estética El postoperatorio de la zona donante es menos doloroso La investigación clínica sobre el ITC ha derivado hacia dos polos: Procedimientos en el área del defecto a tratar cada vez menos agresivos, con menor número de incisiones como la técnica de Bruno, la ténica en sobre de Allen, la modificación de Zabalegui para el tratamiento de recesiones múltiples, etc), de forma que hoy en día todas las incisiones suelen ser intrasulculares, mejorando la cicatrización y el posoperatorio, y facilitando ténicamente la realización de la técnica Simplificación de los procedimientos de toma del tejido donante palatino, fundamentalmente realizados por Bruno y cols. Injerto de tejido conectivo para aumento de volumen de cresta Fue explicado en clase por medio de fotos clínicas y video. Esta indicado para el tratamiento de áreas deficientes de pónticos para prótesis fija, y para zonas con deficiencia de tejidos blandos en implantes Alargamiento coronario Se denomina así al conjunto de procedimientos quirúrgicos periodontales encaminados a aumentar la cantidad de estructura dental, con finalidad restauradora o estética Existen varios procedimientos quirúrgicos a considerar, la gingivectomía, clásica o con laser o electrobisturí, la excisión de tejidos marginales a bisel interno y el colgajo de reposición apical. También se puede realizar por medio de procedimientos no quirúrgicos como por medio de la erupción ortodóncica, con o sin fibrotomía. Gingivectomía Es una excisión de tejido a bisel externo Elimina parte de la banda de encía queratinizada No permite acceso al hueso subyacente La herida quirúrgica sangra “en sábana” El postoperatorio suele ser doloroso Por todo ello, sólo está indicada en casos con presencia de pseudobolsas provocada por hipertrofia de tejidos gingivales Excisión a bisel interno (procedimiento explicado en clase con imágenes clínicas) Colgajo de reposición apical (procedimiento explicado en clase con imágenes clínicas) III. Actuación sobre frenillos, inserciones musculares y bridas cicatriciales FRENILLOS BUCALES Son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa. Están constituidos histológicamente por: Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal Tejido conjuntivo, con fibras elásticas y tejido fibroso blando (en 1/3 de los casos con fibras musculares esqueléticas) Submucosa conteniendo glándulas mucosa y salivares menores Clínica general de los frenillos •Los frenillos se suelen pasar por alto en la exploración sistemática, ya que rara vez crean problemas •Sin embargo en algunas ocasiones pueden ocasionar: •Problemas ortodóncicos •Problemas protésicos •Alteraciones fonéticas •Problemas periodontales Frenillo labial superior Es un repliegue de la mucosa bucal que partiendo de la cara interna del labio va a insertarse sobre la línea media del maxilar, descendiendo a veces hasta el reborde alveolar y terminar en la papila interdentaria a nivel de la bóveda palatina. ¿Cuándo eliminar un frenillo labial superior? •Frenillo labial en dentición temporal No suele ser necesario, y por ello conducta expectante •Frenillo labial superior con diastema Esperar a la erupción de los laterales e incluso de los caninos Realizar primero el tratamiento ortodóncico Si la ortodoncia no lo cierra entonces valorar la intervención, pero nunca antes de que los 6 dientes anterosuperiores estén erupcionados Por ello es raro que se requiera intervención antes de los 12 años •Frenillo labial superior sin diastema Abstención si no hay síntomas Si existe labio superior corto o eversión del borde valorar la estética En desdentados valorar la posible influencia del frenillo en la estabilidad y retención de las prótesis Frenectomía completa romboidal •No es una técnica recomendada •No elimina el tejido sobrante •Deja la cicatriz en la misma dirección del frenillo •No consigue alargar el labio Frenotomía o Reposición apical del frenillo •Se basa en la plastia V-Y •Provoca un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo •Deja cicatriz retráctil en la misma dirección del frenillo •No alarga el labio Z-Plastia •Es la técnica de elección •Alarga el labio superior •Profundiza el vestíbulo •Permite eliminar las inserciones musculares que puedan existir •Deja la cicatriz en dirección distinta del frenillo y alejada del margen Frenillo labial inferior •Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media, que conecta el labio inferior con la encía y la papila interincisiva. •Frecuentemente ocasiona patología periodontal por disminuir la banda de encía adherida o por provocar recesiones gingivales. •Tratamiento: Exéresis del frenillo con reposición apical, junto con injerto gingival libre Frenillo lingual Es una banda de tejido conjuntivo-muscular que se dirige desde la cresta alveolar mandibular hasta la punta de la lengua Puede contener fibras del músculo geniogloso y ramas de la arteria y vena sublingual Clínica del frenillo lingual •Anquiloglosia Puede provocar dificultades en la deglución?? Alteraciones en la fonética de las consonantes linguo-dento-labiales (“t”, “d”, “s”, “z”, y otras) •Diastema incisivo inferior •Alteraciones en relación con prótesis removible •Patología periodontal en la zona lingual de los incisivos centrales ¿Cuándo operar un frenillo lingual? Ante aquellos casos de anquiloglosia en los que: El paciente no pueda tocar la cara palatina de los centrales superiores con la punta de la lengua No puede protruir la lengua más de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores Tratamiento del frenillo lingual Conservador Recomendado en casos de moderada anquiloglosia antes de los 6-8 años Se basa en ejercicios de mecanoterapia Quirúrgico Se trata con los mismos procedimientos que el frenillo labial superior (escisión total, Z-platia, plastia V-Y La técnica recomendada es la frenectomía o exéresis completa del frenillo IV. ACTUACIÓN SOBRE HIPERPLASIAS FIBROSAS •Existen fibromas tuberositarios simétricos de origen hereditario •La corrección se realiza mediante escisiones modeladoras, de modo que se alcance una situación funcional y fisiológica •Habitualmente se efectúan escisiones en cuña bajo la encía V. VESTIBULOPLASTIAS Consiste en una profundización del fondo del vestíbulo, para mejorar la estabilidad y retención de las bases protésicas de las prótesis removibles Hoy en día estos procedimientos han caído en desuso debido al desarrollo y generalización de las prótesis fija implantosoportadas Así la vestibuloplastia está indicada en pacientes que por diversos motivos no pueden llevar implantes o en casos en que la situación local de la calidad de la mucosa o la cantidad ósea no lo permite Tipos de Vestibuloplastias Vestibuloplastia submucosa Se emplea para la eliminación de mucosa móvil encima de la cresta residual y adyacente a esta Requiere una calidad y cantidad de mucosa excelente Tipos: Con cierre primario (técnica de Obwegeser, 1965) Con cierre secundario (ténica de Edlan-Mejchar, 1963) Vestibuloplastia con epitelización secundaria Se usa para la corrección del fondo de vestíbulo corto en presencia de una cresta residual con un perfil óseo adecuado En general debe contarse con un 50% de recidiva. En la mandíbula la recidiva es muy alta, por lo que el método sólo ofrece resultados aceptables si hay poca atrofia de la cresta La incisión se realiza en el límite con la mucosa móvil en el vestíbulo. Luego se despega un colgajo de espesor parcial, por medio de una disección supraperióstica de la mucosa, dejando integro el periostio y libre de fibras conectivas y musculares Por último suturamos la mucosa movilizada al periostio del fondo del vestíbulo El periostio expuesto forma una superficie cruenta