URGENCIAS PERIODONTALES

URGENCIAS PERIODONTALES
Dr. Bahamondes
- Los pacientes generalmente llegan en muy malas condiciones periodontales
y sin saberlo, es por esto que la cantidad de urgencias periodontales es
bastante menor a lo que debería producirse.
- La característica de la E.P. es que es un proceso que destruye y mutila.
- La E.P. es un proceso crónico (por lo tanto el paciente no se da cuenta) de
M.O. exógeno.
- Cuando el paciente a perdido el 80 a 90% de su soporte periodontal, el resto
del L.P. no es compatible con la función.
- Uno de los motivos por el cual el paciente acude por urgencia es la perdida
dentaria y otro motivo es por la hipersensibilidad dentinaria, y otro es una
pulpalgia producto de la exposición radicular(no es muy frecuente).
- Uno de las urgencias mas típicas es el absceso periodontal en su fase aguda.
absceso: acumulación de desechos líquidos y células formando una colección
amarillenta.
Muchas veces como es fulminante obliga al paciente a acudir a la consulta y
tratarse el problema. M muchas veces existe un compromiso sistémico, fiebre,
por el pasaje de estos patógenos a la vía sanguínea.
- Debemos solucionar estos problemas agudos no solamente por la situación
puntual que el paciente consulta, sino que también desarrollar un plan de
tratamiento para el paciente.
ABSCESOS
Existen tres tipos de abscesos: Gingival, Periodontal y Endoperiodontal.
A principios de siglo se le denominaba a la E.P. Piorrea Alviolaris por que
pensaban que la pus provenía del hueso.
Hoy en día se sabe que la pus es producida por los tejidos gingivales, la
diferencia entre absceso periodontal o gingival es si es que el cuadro base es
una gingivitis o una periodontitis es decir si existe un pseudo saco o un saco
verdadero.
En el absceso endoperiodontal además esta comprometido el tejido pulpar.
La característica del absceso periodontal es un aumento de volumen liso y
brillante y el dolor sordo y localizado.
El absceso periodonal se ubica normalmente a nivel del margen gingival
mientras que el absceso endoperiodontal se encuentra normalmente a nivel de
fondo de vestíbulo(apical).,
además EL SONDAJE es diferente en ambos casos...
(El de origen endodontico es fistuloso mientras que el periodontal no por que
tiene un saco.)
El tercer elemento es ver la vitalidad pulpar, siempre debemos realizar el test
de vitalidad.
La E.P.provoca un sello fisiológico de los tubulos dentinarios que van hacia la
pulpa, por lo tanto los daños son de muy poca cuantía a los mas produce daños
regresivos(Calcificaciones).
Cuando el problema es de origen endodontico el dolor generalmente es mas
agudo ya que la zona del periapice es muy sensitiva. Generalmente el absceso
periodontal es mas apagado como es la E.P.
Resumen: debemos observar: ubicación, características del dolor, sondaje y
vitalidad.
- Generalmente la urgencia periodontal ocurre cuando se produce un
taponamiento de la vía de escape del absceso, por que básicamente la flora es
la misma.
- Otro elemento es la mala practica odontología, por realizar un inadecuado
pulido radicular al pulir solo la entrada del saco, por que en esa zona se
produce un epitelio de unión largo que tapona a las bacterias que están mas
abajo sellando la vía de drenaje. Además cuando se realizan primero el
destartraje y luego en otra sesión el pulido radicular de un grupo de dientes en
ese ínter tanto se puede producir un absceso.
Por lo tanto cuando tratamos estos pacientes debemos hacer el destratraje y en
esa misma sesión el pulido. Es mas la universidad católica de Bélgica dice
que hay que tratar al paciente dentro de 24 horas de manera completa, por
ejemplo la mitad de la Ica en la mañana y la otra en la tarde.
La idea si trabajo por grupos es hacer el destartraje supra y sub , y luego el
pulido en la misma sesión.
Muchas veces con la clorhexidina le disminuimos la inflamación pero al no
tratarlo generamos un absceso ya que cerramos la vía de drenaje.
Lo extraordinario es que habiendo tanta infección periodontal se produzcan
tan pocos abscesos, esto se debe a la presencia del saco que es una vía de
drenaje natural.
La idea es drenar el absceso y instaurar una antibioterapia el problema es
cuando el paciente no se realiza el tratamiento completo. Si el paciente va ha
desaparecer debo pulir después de drenar, además como estamos frente a un
ambiente ácido que me esta desmineralizando la superficie dentaria es bueno
pulir. Lo que juega en contra de pulir en la misma sesión de drenaje del
absceso es que el tejido tejido esta tan blando que podemos pasar a levar el
tejido óseo, el otro elemento negativo es que es un área muy séptica que nos
podemos contaminar, por lo tanto debemos sopesar en el momento si a aparte
de drenar realizamos destartraje y pulido.
El problema de la antibioterapia hay que sopesarla muy bien porque debemos
evaluar si el paciente volverá o no, por lo tanto para eso es muy importante
que también se realice el tratamiento local ya que el paciente generalmente
quiere realizarse solo el problema local.
Cuando el diente esta con absceso esta móvil debemos realizar un alivio
oclusal a parte del tratamiento base.
La antibioterapia es amoxicilina mas metronidazol.
Recordemos que la clorehexidina se inactiva con pus y sangre, por lo tanto al
realizar el drenaje si irrigamos con clorhexidina lo importante es la acción
mecánica, es por esto podemos irrigar con suero.
Muchas veces para drenar basta con introducir una sonda.
Eliminar el biofilm es un trabajo que requiere mucha dedicación, técnica y
tecnología.
GUNA Y PUNA
Otros cuadros agudos son las GUNA y las PUNA. A pesar de que habían
desaparecido, están volviendo nuevamente, producto de enfermedades
sistémicas como el VIH y el consumo de drogas, principalmente la cocaína. Se
produce necrosis de tejido producto de una infección. Son muy dolorosas
producto de que queda expuesto el tejido conjuntivo incluso el tejido óseo. En
estas enfermedades el compromiso sistémico es común es muy raro de que no
exista compromiso sistémico, y además la halitosis de estos pacientes es
característica.
Circuito de las enf. Necrosantes: Se inicia en una GUNA, es decir comienza a
producirse una necrosis de los tejidos vasculares, al existir recidiva comienza
haber necrosis del tej. de inserción incluyendo el tej. Alveolar (PUNA).
Posteriormente si existe compromiso de mucosa vestibular, palatina o lingual,
estamos en presencia de una estomatitis necrosante.
Cuando esta infección involucra además la piel estamos en presencia de un
flegmon. La persona presenta decaimiento, dolor intenso, el margen se
presenta amarillo, presentando un signo característico que es la
pseudomenbrana, además de un olor característico (intenso). La forma es de
un sacabocados ( como cuando hacen los barquillos) que parte de lo marginal
(gingival) hacia apical, partiendo desde la encía adherida porque proviene de
una infección del surco, esta característica es importante para diferenciarla de
otros cuadros. El problema de estos cuadros es las secuelas que presentan por
ejemplo una persona que queda con la cara perforada es muy complicado
reconstruirla, pero cortar el proceso infeccioso es muy fácil, por ejemplo con
antibioterapia cortan muy rápido, pero el problema radica en el poco interés
del paciente ya que como el cuadro agudo cesa rápido, el paciente no sigue el
tratamiento y el cuadro va recidivando.
1. - Necrosis de la pulpa
2. - La papila se pierde completamente
3. - Papila más necrosis de la encía marginal
4. - Encía adherida
5. - Mucosa vestibular y palatina
6. - Exposición del hueso alveolar
7. - Se perfora la piel ...?
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Durante muchos años sólo a la GUNA aceptaba que existía penetración
bacteriana, luego se descubrió que en periodontitis también.
Las 4 zonas de la GUNA : 1.- Zona bacteriana
2.- Zona de neutrofilos
3.- Zona de necrosis
4.- Zona de invasión de espiroquetas.
Se considera que la GUNA ES UN CUADRO DE INFECCIÓN
OPORTUNISTA.
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
Tiende a confundirse con la GUNA, pero la diferencia esta en la ubicación, la
GUNA parte desde el margen gingival mientras que la gingivo estomatitis
parte de las mucosas y presenta vesículas. Además la GUNA tiene una enf.
Periodontal de base.
Puede ocurrir que después de un pulido radicular el paciente desarrolle
gingivo estomatitis herpética, que son ulceraciones pequeñas ubicadas en la
encía adherida. El paciente tiene presente el germen y con el pulido se produce
una estimulación, el doctor dice que a el le han pasado varios casos.
Generalmente el tto. es sintomático con antinflamatorios y antivirales. Muchas
veces coincide con periodos de stress. Es conveniente tratarlo en las primeras
etapas. Puede contagiarse con contacto directo, o de transmisión sexual.
PERICORONARITIS
Lo mas común es que se produzca en los terceros molares inferiores (lindhe),
se produce por una infección en el saco pericoronario por la presencia de
gérmenes. Debemos limpiar el saco con ultrasonido, antibióticos si es
necesario, podemos cortar el saco o exodoncia de los terceros molares.
El manejo quirúrgico del tercer molar debe ser posterior a la eliminación de la
infección.