Citologia y Tamizaje para Prevención de cáncer del Cuello Uterino

Anuncio
CURRICULUM
VPH y
Cáncer
Cervical
UICC
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
01
Capítulo 2.b.
Citologia y Tamizaje para
Prevención de cáncer del Cuello
Uterino
Christine Bergeron MD, PhD
Directora Departamento de Patologia y Citologia
Laboratoire Cerba
Cergy Pontoise, Francia
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
02
Mas de medio millón de nuevos casos de
cáncer de cuello a nivel mundial
Indice de cáncer de cuello uterino: ASR (mundo, todas edades)
Fuente: GLOBOCAN 2008, ASR (World)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
03
Detección temprana: prevención
secundaria
Infección local
Primer ano
Lesiónes
intraepitelial
cáncer
5 años
10 años o mas
Infección
persistente
Infección inicial
con virus
papilloma
Infección productiva
NIC I/Displasia bajo grado
Limpieza de la Infección
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Lesiónes
précancerosas
(NIC 2/3)
cáncer
de
Cuello
Slide
04
Ciclo Infeccioso de VPH
1. Penetración viral
Ensamblaje de L1,
L2
4. Evento frecuente: infección
productiva
E1, E2, E4
3. Evento frecuente: replicación de
ADN
Expresión de genes
E6, E7
2. Evento raro: Infección
transformadora
Favor ver el capítulo 4 para mas informacion sobre la inmunologia
del cáncer de cuello
Adaptado de 1. Zur Hausen. Nat Rev cáncer. 2002;2:342–350. 2. Tindle. Nat Rev cáncer.
2002;2:59–65. 3. Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
05
Colposcopia: zona escamosacolumnar
La zona escamosa-columnar se ve
cerca del os externo
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
La zona de transformacion
absorbe solucion de yodo de
manera homogena
Slide
06
Histologia: Zona escamosacolumnar
Las células de reserva se encuentran debajo de
las células glandulares
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
07
Términos del Sistema Bethesda 2001
para reportar resultados
• Negativo para Lesión intra epitelial y cáncer
• Anormalidades de células epiteliales
o células escamosas
-
-
células escamosas atipicas (ASC)
- De significado no claro (ASC-US)
- No se puede excluir displasia de alto grado (ASC-H)
Displasia de bajo grado: abarca VPH y displasia de bajo grado/NIC 1
Displasia de alto grado: abarca displasia de grado moderado y de alto grado,
CIS/NIC 2 y NIC 3
Carcinoma célular escamoso
o células glandulares
-
células glandulares atipicas (AGC) (especifica endocuello, endometrio o no
especificado de otra manera)
células glandulares atipicas, favorese proceso neoplástico (especifica
endocuello, o no especificado de otra manera)
Adenocarcinoma del endocuello in situ (AIS)
Adenocarcinoma (endocervical, de endometrio, extra-uterino, no , extra-uterine,
no espeficado de otra manera)
• Otro
- células de endometrio en mujer > 40 años
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
08
Terminologia histologica OMS 2003
• Condiloma
• NIC I, II, III (con koilocitosis)
• Adenocarcinoma in situ
• Cáncer escamoso micro-invasivo
• Cáncer invasivo, escamoso o glandular
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
09
LEIBG/LEIAG
• Lesión intraepitelial de bajo grado
(LEIBG): cubre VPH/displasia de bajo
grado/NIC 1
• Lesión intraepitelial de alto grado
(LEIAG): cubre displasia moderada y de
alto grado/CIS/CIN2/CIN3

LEIAG con rasgos sospechosos de
invasion
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
10
Lesión intraepitelial de bajo grado
(LEIBG)
LEIBG
Koilocitosis
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
11
Lesión bajo grado, intraepitelial
(LEIBG)
LEIBG
Koilocytosis
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
12
Neoplasia intraepitelial (NIC)
grado 1
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
13
NIC 1: VPH 52 por hibridizacion
in situ
Numero de copias de VPH es alto por hibridisacion in situ en
células intermediarias y superficiales
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
14
Imuno-positividad de p16 en NIC 1
Teñimiento difuso de p16 en la tercera parte baja
del epitelio
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
15
Lesión intraepitelial de alto grado:
LEIAG
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
16
NIC 2 con koilocitosis
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
17
NIC 3 con koilocitosis
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
18
Lesión intraepitelial escamosa de
alto grado: LEIAG
células escamosas de capa basal fuera
de lo normal (flechas)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
19
Células anormales de capa basal
con positividad para p16
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
20
NIC 3 / carcinoma in situ
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
21
NIC 3: VPH 16 por hibridización
in situ
Copias VPH 16 se ven sólo en células superficiales
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
22
NIC alto grado con
inmunopositividad para p16
NIC2
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
NIC3
Slide
23
Carcinoma escamoso
Diatesis tumoral con núcleos basales fuera
de lo normal (flechas)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
24
Carcinoma escamoso invasivo
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
25
Adenocarcinoma in situ
Emplumaje de núcleos glandulares (flechas)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
26
Adenocarcinoma in situ
Arreglo de núcleos alrededor del centro: en forma
de rosas (flechas)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
27
Adenocarcinoma in situ:
histologia de una conización
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
28
Células escamosas no
tipicas
• Células atipicas escamosas (ASC)
- De significancia indeterminada (ASC-US)
- Sin poder excluir LEIAG (ASC-H)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
Definición de ASC-US
29
• Cambios de citologia que sugieren LEIBG pero les falta
criterios para una interpretacióaan definitiva
• Categoria incluye:
-
Una minoría de casos antes clasificados como ASC-US,
favorece cambios reactivos
-
La mayoría de casos antes clasificados como ASC-US,
NOS o ASC-US favorece LEI
-
Excluye casos sugestivos de LEIAG
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
30
ASC-US
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
31
ASC-H
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
32
Guias de la Unión Europea (1)
EUROPEAN GUIDELINES FOR
QUALITY ASSURANCE IN
CERVICAL cáncer SCREENING
2nd Edition (2008)
Editors
Marc Arbyn (Belgium), Ahti Anttila
(Finland), Joe Jordan (UK), Guglielmo
Ronco (Italy), Ulrich Schenck (Germany),
Nereo Segnan (Italy), Helene Wiener
(Austria), Lawrence von Karsa (France),
John Daniel (France)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
33
Guias Unión Europea (2)
• Citologia continua siendo la manera estandard de
tamizaje
• Tanto la citologia convencional como líquida se aceptan
• Primero: los programas de tamizaje deben ser
organizados
-
Llegar a la población objetivo
-
Custodiar la calidad
-
Registrar el tamizaje y seguimiento y conectarlo al
registro de cáncer
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
34
Índice de cáncer de cuello en
Europa
~54,000
casos
~ 54,000
new
nuevos
por year
año
cases per
La tasa de indicencia estandarizada por edad por 100,000 mujers por año
Fuente: GLOBOCAN 2008: ASR (World)
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
35
Índice y mortalidad de cáncer de
cuello
27 estados miembros de la Unión Europea, estimados 2004
Fuente: Arbyn M et al. Ann Oncol. 2007
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
36
Sistemas de tamizaje en Europa
• Tamizaje organizado
-
Mas eficientes y rentables
-
Finlandia, Inglaterra, Dinamarca, Suecia, los Paises
Bajos, Italia, Noruega, y Eslovania
• Tamizaje de oportunidad
-
Sobretamizaje y bajo tamizaje
-
Calidad heterogénea
-
En la mayoría de los paises: Francia, Alemania,
partes de Italia, Espana, Grecia, Portugal…
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
37
Índice de cáncer de cuello en
Inglaterra
Índice de cáncer invasivo y cobertura de tamizaje,
estandarizado por edad (Inglaterra, 1971-95)
Fuente: Quinn M et al. BMJ 1999;318:904
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
38
Tamizaje en paises Nórdicos y
cobertura
Cobertura de la
población
Reducción
en
mortalidad
Islandia
100%
25-69yrs
80%
Finlandia
100%
30-55yrs
50%
Suecia
100%
30-49yrs
34%
Dinamarca
40%
30-50yrs
25%
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
39
Reducción de cáncer invasivo y
intervalo de tamizaje
Frecuencia de
tamizaje
% reduccion de
tasa cumulativa
Número de
exámenes
1 año
93.5
31-44
3 años
90.8
12-15
5 años
83.6
7-8
10 años
64.1
4
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
40
Control de calidad debe de involucrar todas
las etapas del proceso
• Infraestructura (equipo, acomodación, personal,
estructuras de manejo, IT)
• Información para las mujeres (beneficios y limitaciones de
tamizaje)
• Como se obtienen las muestras (entrenamiento, regresar
los resultados)
• Laboratorio (citologia, histologia)
• Colposcopia (diagnóstico y tratamiento)
• Informar a las mujeres y clinicos de los resultados
• Seguimiento y vigilancia
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
41
Control de calidad de citologia cervical
• El propósito de asegurar la calidad óptima es proveer el
mejor cuidado posible a la paciente
-
Balance entre manejar los costos de control y tasas
bajas de resultados falsos
• La calidad del laboratorio de citologia cervical depende de
-
manejo adecuado de las muestras
-
tamizaje e interpretación de las lamillas
-
reportar los resultados
Información extensa sobre las guias para laboratorios y practicas de
aseguramiento de calidad se pueden encontrar en capítulo 4 de: European
Guidelines for Quality Assurance in Cervical cáncer Screening (Second
Edition), Office for Official Publications of the European Communities, 2008.
Una versión gratis está disponible a:
http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-BookshopSite/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7007117
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
42
Citologia líquida vs convencional
Pro o en contra: esta és la pregunta?
• La calidad de la muestra es mucho mejor
• Ventaja de poder hacer examen de VPH ancilar o
marcadores moleculares
• Tiempo de lectura mas corto
• La mayoría de los citologos prefieren citologia líquida
Tanto la citologia convencional como líquida son
recomendadas en las guias para tamizaje de cáncer de
cuello de la Unión Europea
Esta elección depende de la rentabilidad de cada una
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
Perfil de cánceres de intervalo
43
• cánceres de intervalo se ven mas en cánceres detectados
por tamizaje, sobre todo 1A
• Asociación similar entre cánceres de intervalo y grupos
mas jovenes
• Mismas asociaciones en Londres y en Southampton
Southampton
100%
Londres
80%
60%
40%
20%
0%
No
SD 1A
SD 1B+
Sym
(n=48)
(n=78)
(n=256)
Fuente: Herbert et al. BJOG 2009
previous cytology
*SD 1A
(n = 41)
Screened >5yrs before
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
*SD 1B+
(n = 24)
Sym
(n = 68)
Interval cancers
Slide
44
Tamizaje primario por examen VPH
Utilizar el VPH como tamizaje primario puede reducir la
incidencia y mortalidad de cáncer
•La prueba de VPH es mas sensible pero menos específica
que la citologia
•La combinación de la prueba de VPH y citologia mejoran
de manera marginal la sensibilidad de la prueba de VPH
sola
•La especificidad de la prueba de VPH se puede mejorar:
-
Despues de los 35 años
-
Con un umbral de detección viral mas alto
-
Con una prueba nueva de VPH el año después de la
prueba positiva
-
Como método de triaje de casos positivos por citologia
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
45
Tamizaje primario para cáncer
de cuello en Europa
• Prerequisitos:
-
Población de tamizaje
-
Seguimiento de pacientes con VPH (+) y citologia (-)
-
Beneficio económico: modelos de rentabilidad a nivel
nacional
• Riesgos:
-
Sobrediagnosticar y sobretratar lesiónes regresivas
-
Ansiedad de pacientes con VPH (+)
-
Costo mas alto en sistemas no bien organizados
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
46
Vacunas: prevención primaria
Infección local
Primer año
Lesiónes intra
epiteliales
Cáncer
5 años
10 años y mas
Infección
persistente
Infección inicial
con VPH
Infección productiva
NIC1/LEIBG
Limpieza de la Infección
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Lesiónes
précancerosas
NIC 2/3
cáncer
cervical
Slide
47
La vacunación debe de preceder
la infección
30
Primer
contacto sexual
25
%
Adolescenci
a temprana
20
35
30
15
Adolescencia
temprana y
adolescentes
25
Adolescentes y
mujeres jovenes
10
20
5
15
10
Índice de infección con VPH
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
5
70
75
Age
Fuente: Hypothetical distribution of HPV prevalence in EU modeled after data available in
the US and Canada. Ferlay J et al. GLOBOCAN, 2002.
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
48
Recomendaciones nacionales para
vacunación contra el VPH en Europa
Alemania
Inglaterra
Australia
Austria
Belgica
Canada
Espana
Estados Unidos
Francia
Grecia
Italia
Luxemburgo
Noruega
Suecia
Suiza
9
10
11
12
13
14
15
Estatus en octubre
2007
Objetivo
Alcanzar
Edad de mujeres en pruebas
clinicas
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Slide
Tiempo para ver impacto de vacunación profiláctica
en contra de VPH
49
20 años impacto inicial
30 años-impacto total
25
Por 100,000
20
15
10
5
0
0-14 17 23 27 33 37 43 47 53 57 63 67 73 77 83 87+
Objetivo de
edad de
vacunación
Fuente: Invs 2003
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Age
Indice
Mortalidad
Slide
50
Impacto teórico de vacunas
contra VPH 16/18
• Reducción potencial de muestras de Pap
anormales:
- LEIAG
30-50%
- LEIBG
10-20%
- ASC-US
10-20%
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
51
Impacto teórico de vacuna
incluyendo VPH 16/18
Poca reducción en pruebas de Pap anormales
Pruebas
anormales
Antes de
vacuna
Francia*
Despues de vacuna
Estados Unidos**
LEIAG
0.26
0.13
50%
LEIBG
1.15
0.86
25%
ASC-US
1.42
1.28
10%
TOTAL
2.83
2.27
20%
Fuente : * Bergeron C et al BEH 2005, ** Schiffman M cáncer 2007,
***Sargent A et al BJC 2008,1-6
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Inglaterra***
0.14
45%
2.39
7%
2.53
12%
Slide
Estratificación de riesgo
52
Estratificación de riesgo en tamizaje con VPH en mujeres de 30+
años con citologia (-)
Tasa Indicice acumulativo > NIC3
25%
HPV16+
20%
HPV18+
15%
10%
5%
HPV+
HPV+/
HPV16-/18-
0%
0.0
4.5
15.0
27.0
39.0
51.0
63.0
75.0
87.0
Tiempo de seguimiento (meses)
Fuente: Khan et al. JNCI 2005, vol. 97
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
99.0
111.0
119.5
HPV-
Slide
53
Prevención de cáncer cervical
• Debe de ser organizado: para mujeres vacunadas y no
vacunadas
• VPH tamizaje primario sólo se considera en sistemas
organizados
-
Controlar: edad, intervalo de tamizaje y seguimiento
de resultados anormales
-
La citologia se usa para triaje
• Tamizaje para mujeres vacunadas: empieza mas tarde
y es menos frecuente
• Pruebas hechas por la paciente misma para mujeres
no participantes
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
54
Extendiendo acceso para
tamizaje de cáncer de cuello
• Factores que empujan el exito de tamizaje:
-
Cobertura
-
Calidad
-
Seguimiento de casos positivos
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Slide
55
Gracias
Esta presentacion esta disponible en
www.uicc.org/curriculum
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 2.b. Cytology
C. Bergeron, MD, PhD
Descargar