Rehabilitación en el síndrome hemipléjico

SÍNDROME HEMIPLÉJICO Y
SU REHABILITACIÓN
(1ra parte)
Dra. Susana Hierrezuelo Cortina
Especialista II Grado en Medicina Física y Rehabilitación
CITED 2010
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR (ECV)





Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad
en todo el mundo.
Según O. M. S. supone la tercera causa de muerte y la
primera de invalidez en la población adulta mundial.
4.5 de los 10 millones de muertes anuales por E. C. V
pertenecen a los países no industrializados.
Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con
secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán
después del ictus un deterioro cognitivo.
La incidencia aumenta en mayores de 65 años.
CONCEPTO DE E. C. V
Se refiere a todo trastorno donde un área
del encéfalo se afecta de forma transitoria
o permanente por una isquemia o
hemorragia, estando uno o más vasos
sanguíneos cerebrales afectados por un
proceso patológico.
ICTUS:

Término latino que al igual que su
correspondiente anglosajón “stroke”, significa
“golpe”. Ambos describen perfectamente el
carácter brusco y súbito del proceso.

Son sinónimos las denominaciones de A. C. V.
Accidente Cerebrovascular y apoplejía.
Clasificación de la E. C. V. según su Naturaleza
E.C.V.A
Isquémica
Focal
A.I.T.
Global
Ictus
Tromboembólico
Hemorrágica
Subaracnoidea
Parenquimatosa
• Aterotrombótico
• Cardioembólico
• Lacunar
• De causa inhabitual y origen indeterminado
Cerebral
Ventricular
MANIFESTACIONES CLINICAS









Debilidad y pérdida del movimiento de un lado del
cuerpo
Manifestaciones de hormigueo o entumecimiento
Visión borrosa o agudeza visual disminuida
Trastornos del lenguaje
Pérdida del equilibrio y de la coordinación
Trastornos de memoria
Disfagia
Cambios en la personalidad , depresión , apatía y hasta
agresividad
Pérdida de conciencia, letargo y somnolencia
SÍNDROME HEMIPLÉJICO
Síndrome neurológico caracterizado por parálisis
de los músculos estriados de un hemicuerpo, por
alteración funcional u orgánica en un trayecto
cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en
la unión de las fibras córtico - extrapiramidales).
Variedades clínicas:
• Hemiplejia fláccida
• Hemiplejia espástica
• Hemiplejia mixta o flaco-espástica
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMIPLEJÍAS
• Total
• Directa y simétrica
• Proporcional
• Alterna
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
Directa: Lesión por encima del tronco encefálico: cortical,
subcortical, capsular, talámica y piramidal.
Indirecta: Lesión en tronco encefálico y por debajo de la cápsula
interna: peduncular, protuberancial y bulbar.
SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS
FRECUENTES EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO










Parálisis
Trastornos de la sensibilidad
Desfasamiento sensitivo motor
Alteración del esquema corporal
Trastorno de la percepción de la vertical
Trastornos posturales
Trastornos del lenguaje
Trastornos psicológicos
Trastornos de las funciones mentales
Trastornos esfinterianos
► PARÁLISIS:
Es uno de los síntomas capitales. Se produce por lesión de
la primera motoneurona y se caracteriza por establecerse
sobre los grupos musculares estriados corporales
correspondientes al lado contralateral del hemisferio
cerebral dañado, debiéndose a lesión de estructuras
neuronales piramidales y proyecciones extrapiramidales en
su origen cortical.
-No hay atrofia muscular verdadera, solo por desuso.
-Reflejos osteotendinosos abolidos al inicio y luego
conservados o exagerados.
-Babinski.
-Reflejos cutáneos abdominales abolidos.
► TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD:
Este
trastorno
dificulta
en
ocasiones
la
concienciación del movimiento.
Se afecta fundamentalmente la sensibilidad profunda.
En las manos lo que más se afecta es:
-La percepción de peso.
-Percepción de diámetro.
-Localización del estímulo doloroso.
-Trastornos de la sensibilidad térmica.
► DESFASAMIENTO SENSITIVO MOTOR:
En el hemipléjico existe un retrazo en la capacidad de
concienciación de las estimulaciones efectuadas sobre
las articulaciones y estructuras tendinomusculares, lo
que genera un desfasamiento o desincronización
entre un movimiento articular pasivo o activo
efectuado y su reconocimiento por parte del paciente.
Esta imposibilidad para reconocer un arco articular es
la causa de que el paciente desconozca parte de su
cuerpo.
► ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL:
El paciente puede llegar hasta el desconocimiento del
hemicuerpo paralizado.
Un reconocimiento erróneo e imperfecto de la propia
imagen corporal ha de originar dificultades para la
concienciación de la actividades dinámicas-musculares,
así como para la adquisición de posturas correctas, que
son la base del equilibrio y la marcha.
► TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN DE LA
VERTICALIDAD:
Este trastorno es característico de la hemiplejia y
no se encuentra en pacientes en los que la lesión
cerebral se localiza en las áreas prefrontales.
El hemipléjico tiende a percibir los objetos
verticales que lo rodean como inclinados,
intentando alinear su cuerpo con ellos y como
consecuencia se lateraliza.
► TRASTORNOS POSTURALES:
El enfermo hemipléjico patentiza su imposibilidad para
la conservación del equilibrio y obtención de una nueva
postura, estando sentado, al colocarse de pie o al
caminar. Tiende a lateralizarse hacia el lado afecto y
por consiguiente desplaza el centro de gravedad hacia
el lado sano. Esta lateralización es la causa de que en la
marcha el paso que se efectúa adelantando la
extremidad sana sea más corto que el lado de la
afectada, con descenso del hombro del lado
hemipléjico.
El hemipléjico no es tan solo un asimétrico muscular,
sino un asimétrico sensitivo-cinestésico-propioceptivo,
pues cree poseer una postura correcta cuando se
encuentra marcadamente lateralizado, e incorrecta
cuando de forma pasiva lo colocamos en la forma
normal.
► TRASTORNOS DEL LENGUAJE:


Las afasias constituyen uno de los trastornos del
lenguaje que se presentan en pacientes hemipléjicos y
pueden ser:
- Afasia expresiva o motora: Pérdida de aquellas
palabras que designan actos o cualidades que no
pueden ser imaginadas.
- Afasia receptiva o sensitiva: Suponen un fracaso en la
comprensión de aquellas palabras que por si mismas
significan el desarrollo de un proceso abstracto.
- Afasia mixta: Contiene características de ambas.
Alexia (fracaso en la lectura) y agrafia (fracaso en la
escritura).
► TRASTORNOS PSICOLÓGICOS:
El equipo de rehabilitación debe comprender la
magnitud del golpe psicológico que ha sufrido el
paciente, apreciando el significado de sus pérdidas,
identificándose con sus miedos y frustraciones y no
tratándole como un cuerpo gravemente dañado, sino
como una persona con daño grave de su cuerpo.
Los familiares rinden a veces ayuda física, pero
ignoran cuando el paciente expresa una súplica de
ayuda psicológica.
► TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES MENTALES:
Daño en la memoria, capacidad de concentración,
atención, reacción ante situaciones imprevistas y
control afectivo.
Las funciones mentales pueden dañarse por
aislamiento o encamamiento prolongado, falta de
atención de la familia y pérdida del contacto social y
laboral.
► TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN
ESFINTERIANA:
No se debe a causas neurológicas
específicas, sino a la alteración secundaria
del estado de conciencia del enfermo, a su
encamamiento o a la disminución de sus
funciones mentales, por esta razón es más
común en los adultos mayores.
Cuando aparece este trastorno es de muy mal
pronóstico, ya que está en relación con la
extensión del daño cerebral.
PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL
HEMIPLEJICO
El pronóstico depende de los siguientes factores:
1- Antigüedad del síndrome hemipléjico
2- Estado mental del paciente
3- Colaboración del paciente
4- Edad
5- Complicaciones
6- Trastornos sobreañadidos
PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL
HEMIPLEJICO
7- Alteraciones de la sensibilidad
8- Peso corporal
9- Lado corporal afecto
10- Etiología
11- Grado de lesión del hemipléjico
Antigüedad del síndrome hemipléjico:
El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de
haberse producido la hemiplejia supone las máximas
posibilidades de recuperación.
Estado mental del paciente:
El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros
meses del infarto cerebral y tiene gran relación con el
infarto cerebral del hemisferio dominante así como
infartos lacunares múltiples.
La presencia de depresión incrementa la minusvalía,
aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de
las AVD.
Colaboración del enfermo:
La colaboración pasiva del enfermo limitará toda
posibilidad de obtener resultados de valor en el
tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales
pueden influir negativamente llegando a anular dicha
colaboración.
Edad:
La edad avanzada sin otros elementos complicativos
(enfermedades sobreañadidas) no justifica un
pronóstico adverso.
Complicaciones:
- Espasticidad
- Retracciones tendinosas
- Limitación articular
- Úlcera de decúbito
- Demencia reactiva
- Desarrollo psicológico negativista
- Dificultad en la comunicación
- Alteraciones del esquema corporal
- Invalidismo sobreañadido
- Deformidades, fundamentalmente podálicas
- Dolor (hombro doloroso)
Trastornos sobreañadidos:
Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas:




Enfermedades metabólicas
Enfermedades crónicas
Alteraciones de la visión y la audición
Fracturas de cadera previas
Alteraciones de la sensibilidad:
Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad
profunda supone una dificultad para lograr la
concienciación y automatización del movimiento.
Peso corporal:
La obesidad representa un mal pronóstico.
Lado corporal afecto:
Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de
discapacidad.
Etiología:
Hemorrágico o isquémico.
Grado de lesión del hemipléjico:
Dado por la profundidad, localización, y extensión de la
lesión.
FASES DE RECUPERACIÓN DEL
HEMIPLÉJICO
I: Flacidez
II: Espasticidad
III: Sinergias de movimientos
IV: Contracciones musculares aisladas
V: Aumento de la fuerza muscular, coordinación
y resistencia
VI: Restablecimiento de la actividad muscular
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO










Incontinencia vesical y/o rectal
Déficit de percepción
Ictus previos
Afasia global
Dos meses de evolución sin comienzo de movimientos
Plejia que dura más de cinco o seis meses
(irrecuperable)
No existencia de movimiento en la mano luego de un
mes
Trastornos del habla por más de 2 años (irrecuperable)
Aparición de espasticidad intensa
Alteración cognitiva grave