Formulario de matr cula - SLCS

Sociedad Latina de Comunicación Social
[Asociación científica no lucrativa de apoyo a Revista Latina de Comunicación Social]
ASOCIADO A SLCS
Formulario de inscripción en el VI Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a
adhesion-sociedad@revistalatinacs.org, con copia a jpablos@ull.edu.es ; a javiherrero82@usal.es y a
alvarez_65juan@hotmail.com)
Don / Doña con residencia en ____________________________________________________, código postal
________________________,
calle / avenida / plaza ________________________________________________,
número ____________________________________,
correo electrónico: ________________________@_________________________________ ,
de la Universidad (donde ha realizado sus estudios) ________________________________________________,
con ponencia aceptada número: ______________
asociado a SLCS y al corriente de la cuota anual de 2014.
ABONA MATRÍCULA a Sociedad Latina de Comunicación Social para su asistencia y participación en el V Congreso
Latina de Comunicación Social (La Laguna, 2, 3, 4 y 5 de diciembre de 2014).
[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y
concepto “congreso diciembre” en la cuenta corriente 3183-3800-31-0001148793 de Arquia - Caja de Arquitectos,
Sociedad Cooperativa de Crédito, Rambla de Santa Cruz, 138 - 38001 Santa Cruz de Tenerife. Oficinas de Arquia –
Caja de Arquitectos en casi toda España
(códigos para transferencias internacionales:
IBAN: ES92 3183 3800 3100 0114 8793+ BIC - WIFT: CASDESBB)
Ingreso efectuado en la oficina __________ de Arquia – Caja de Arquitectos, a las _______ (hora, que aparece en el
resguardo)
[_____] por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde donde se hace) a
nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789)
[_____] hará el pago en persona en la secretaría técnica del congreso, con la modalidad de pago de la fecha del
envío, y solicita ser inscrito en la lista de congresistas.
(Almuerzos de los días 2, 3, 4 y 5, incluidos) (Un máximo de 2 ponencias por persona, si las dos no sin individuales.)
[_____] Soy asociado número a Sociedad Latina de Comunicación Social
Tipo de matrícula
- desde el marzo hasta el 31 de octubre: con cuota anual de 2015 incluida, 125€. Con
dos ponencias y cuota anual de 2015 incluida, 155€).
- desde el 1 de noviembre hasta el 21 de noviembre: con cuota anual de 2015
incluida, 145 €. Con dos ponencias y cuota anual de 2015 incluida, 175 €
- desde el 21 de noviembre hasta el congreso: con cuota de 20154 incluida, 165 €.
Con dos ponencias y cuota anual de 2015 incluida, 195 €)
Modalidad de matrícula elegida (es importante señalar con claridad la matrícula abonada):
[____] 125€ =_____________€
[____] 145€ =_____________€
[____] 155€ =_____________€
[____] 165€ =_____________€
[____] 175€ =_____________€
[____] 195€ =_____________€
Datos para la confección del diploma de asistencia / participación:
El firmante, de la Universidad _________________________________________es el autor/autora de la ponencia
titulada"______________________________________________"
[______] No presenta ponencia, sólo necesita el diploma de asistencia.
[______] Deseo que el recibo se haga a nombre de: _______________________________________________
CIF ___________________________________________
[ _____] y deseo recibirlo ya en este correo: _____________@______________
En___________________________, a________ de ____________________ de 2014.
Copiar y enviar por correo electrónico a matricula-congreso@revistalatinacs.org, con copia a jpablos@ull.edu.es ; a
javiherrero82@usal.es y a alvarez_65juan@hotmail.com)