foto FORMULARIO DE APLICACIÓN Gracias por su interés en el Instituto Quebrada León. Antes de llenar esta aplicación, por favor lea detenidamente el Manual del Estudiante. En caso de ser aceptado, le motivamos que considere con mucha oración si usted podrá cumplir con cada uno de los propósitos y objetivos de esta institución. Deseo tomar el curso: O Curso de un año O otro INFORMACIÓN PERSONAL Nombre Completo: ______________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Correo Electrónico: ______________________________________________________________ Teléfonos: Domicilio: ____________________________ Trabajo: _________________________________ Celular: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________ Nacionalidad: __________________________________________________________________ Profesión: ______________________________________________________________________ Por favor agregue su currículo vitae y envíelo adjunto a este formulario a la dirección requerida. Estado Civil: O Soltero O Casado Sexo: O Masculino O Femenino O Separado O Divorciado ¿Tiene novio (a)? O Si O No En el caso afirmativo, describe su novio (a) ¿Cuánto tiempo llevan de noviazgo? (Nombre, Edad, Religión, Profesión) 1 Instituto Quebrada León _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ VISA (PARA EXTRANJEROS) Para propósitos de aplicación de visa, por favor obtener la siguiente información de su pasaporte y adjuntar una copia de la pagina de información de dicho pasaporte. Es necesario que su pasaporte tenga una vigencia de por lo menos 2 años a partir de su llegada a nuestra institución. Nombre como aparece en el pasaporte: __________________________________________ Número de pasaporte: ___________________________________________________________ Lugar de emisión: ________________________________________________________________ Fecha de emisión (día/mes/año): _________________________________________________ Pasaporte válido hasta (día/mes/año) __________________________________________________________________________________ País de donde se origino el pasaporte: __________________________________________________________________________________ *Por favor tomar en cuenta que no puede aplicar a una visa mientras su aplicación no haya sido aprobada por nuestra junta. DEPENDIENTES Nombre: _________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Nombre: _________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento:__________________________ Nombre: _________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento:__________________________ CONDICIÓN FISICA Y CONTACTO DE EMERGENCIA Persona Responsable: _______________________ Parentesco: ________________________ Número de Teléfono: _______________________ Dirección:________________________________________________________________________ Por favor contestar las siguientes preguntas: ¿Ha experimentado problemas médicos en el pasado o si actualmente está sometido a algún tratamiento para tratar problemas del Corazón, cirugía de Corazón, cáncer, etc.? O Si O No 2 Instituto Quebrada León ¿Ha sido tratado o está actualmente recibiendo tratamientos para enfermedades mentales, ataques nerviosos, desorden de personalidad, emocional o Alimenticio? O Si O No ¿Ha sido tratado o está actualmente recibiendo tratamientos para el abuso de sustancias como alcohol, drogas ilegales, inhalantes, etc.)? O Si O No ¿Está actualmente recibiendo tratamientos para la alta presión o diabetes? O Si O No ¿Tiene una condición que requiere de acceso inmediato a servicios médicos? O Si O No En caso afirmativo, por favor describir: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ¿Sufre de alergias ambientales? ¿Sufre de condiciones que lo limitan en actividades físicas? O Si O No O Si O No ¿Actualmente está tomando medicamentos con prescripción? O Si O No ¿Tiene algún impedimento en el aprendizaje, tal como la dislexia, SDA (Síndrome por déficit de atención), etc.? En caso afirmativo, por favor describir: O Si O No _______________________________________________________________________________ ¿Sufre de algunas alergias (comida, medio ambiente, etc.): O Si O No ¿Cuáles? _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ En caso de emergencia, se le da la autorización al Instituto Quebrada León que haga todos los arreglos necesarios para recibir el mejor tratamiento médico disponible y para autorizar cualquier procedimiento médico que sea necesario para sostener la vida del participante mientras pueda estar bajo el cuidado de sus padres/guardián (en caso de que sea menor de 18 años) o que pueda recobrar la habilidad adecuada para realizar decisiones personales. Nombre del Médico:_________________________ Ciudad:_____________________________ Número de Teléfono: _____________________________ SEGURO MÉDICO Cada estudiante es responsable de su seguro médico. El IQL no provee seguro médico. Si tiene interés de obtener un seguro local, entonces por favor contactarnos a la siguiente dirección: dskim777@gmail.com. EXPERIENCIA CRISTIANA Y MEMBRESÍA DE IGLESIA 3 Instituto Quebrada León Por favor describa con sus propias palabras como es su relación con la Iglesia Adventista del Séptimo Día. ¿Se siente en armonía con el mensaje, 28 doctrinas fundamentales y su misión? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Es usted miembro bautizado de la Iglesia Adventista del Séptimo Día? O Si O No Fecha de bautismo: __________ Años de membrecía:____ Iglesia: ________________________ Nombre del Pastor: ____________________________ Tel. del Pastor: _______________________ Por favor describa con sus propias palabras su experiencia Cristiana, su formación, conversión, su crecimiento en Cristo y su relación personal con Dios. (UTILICE UNA HOJA POR SEPARADO) ¿Cuáles son sus pasatiempos? __________________________________________________________ Nuestra institución combina el estudio y el trabajo. ¿Está usted dispuesto a hacer lo mejor cuando le sea asignado algún trabajo? O Si O No De qué manera ha utilizado sus talentos para con la iglesia? ¿Y cuáles han sido sus cargos? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Ha trabajo como voluntario en alguna obra misionera? En caso afirmativo, por favor describir: O Si O No _________________________________________________________________________ ¿Cómo se enteró del IQL? O Pagina Web O Iglesia O Amigos: Quien? _______________________ O Otro: ________________________ ¿Cuál es el propósito por el cual quiere tomar nuestro programa? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuales son sus planes después de haber terminado con nuestro programa? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Tiene usted algunas habilidades en particular? ¿Cuáles? _________________________________________________________________________ 4 Instituto Quebrada León _________________________________________________________________________ ¿Qué debilidades personales, consideras que tienes? _________________________________________________________________________ IDIOMAS Todas las clases son impartidas en Español. ¿Cómo considera su Español? O Fluido O Moderado O Pobre Indique que otros idiomas habla: ______________________________________________ ¿Cómo considera su Ingles? O Fluido O Moderado O Pobre Si su español es considerado pobre, el alumno tiene la posibilidad de llegar al IQL 6 meses previos a la fecha de inicio del curso de estudio (Septiembre hasta Febrero) a aprender Español. ¿Desea optar por los 6 meses previos al curso? O Si O No FINANZAS ¿Qué planes ha realizado, o sus opciones para cubrir con su pago escolar? Puedo pagar la cantidad requerida como ha sido explicada en el Manual del Estudiante una vez que haya llegado a la institución: O Si O No Otra: ____________________________________________________________________________ REFERENCIAS Estas personas deberán conocerle bien y a la vez deberán ser capaces de comunicarse bien en español o inglés ya que la institución de pondrá en contacto con ellos vía teléfono o correo electrónico Amigo/Nombre: ____________________ Ciudad: _____________ País: ____________ Tel: _________________ correo electrónico:___________________________________ Pastor/Anciano: ____________________ Ciudad: _____________ País: ___________ Tel: _________________ correo electrónico: __________________________________ Maestro/Jefe: _____________________ Ciudad: _______________ País: ___________ Tel: _________________ correo electrónico: __________________________________ Con mi firma en esta hoja de aplicación, yo acepto que mis maestros en el Instituto Quebrada León puedan a la vez pedir referencias a otras personas que no están indicados en esta hoja. 5 Instituto Quebrada León Firma: _____________________________________ INFORMACIÓN IMPORTANTE Adjunto a este formulario de aplicación debe de acompañar su: Formulario de aplicación llenado y firmado Currículo Vitae, Testimonio personal una copia del pasaporte o tarjeta de Identidad. Una vez completado el formulario e impreso, por favor enviarlo de la siguiente manera: Correo electrónico (escaneado y enviado a nuestro correo electrónico: dskim777@gmail.com COMPROMISO PERSONAL He contestado todas las preguntas correctamente. Si soy aceptado, yo prometo cumplir con los principios y estándares de la institución como han sido descritos en el Manual del Estudiante. ________________________________________ Firma __________________________ Fecha 6 Instituto Quebrada León