Ficha inscripción VR 2016

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Concurso nacional de cortometrajes - Ficha de inscripción:
Datos del cortometraje:
Título original……………………………………………………………………………………………...
Género:
Animación
Documental
Ficción
Duración:…………………..minutos.
Experimental
Año de producción:...............................
Calificación sugerida:
ATP
SAM 13
SAM 16
SAM 18
Sección competitiva en la que inscribe su cortometraje:
Competencia oficial
Competencia aficionados
Datos del participante: (director y/o co-director)
Nombre y apellido:…………………………………………………………. DNI……………………….
Domicilio:……………………………………………….. Localidad:……………………………………..
Código postal:………………………….. Provincia:……………………………………………………...
Tel:…………………………………………………… E-mail:…………………………………………….
Municipio de Villa Constitución
Salta 611 - Villa Constitución - Santa Fe - (03400) 477502
cultura@villaconstitucion.gov.ar - www.villaconstitucion.gob.ar
Nombre y apellido:…………………………………………………………. DNI……………………….
Domicilio:……………………………………………….. Localidad:……………………………………..
Código postal:………………………….. Provincia:……………………………………………………...
Tel:…………………………………………………… E-mail:…………………………………………….
¿Es el cortometraje un trabajo realizado dentro de una Institución Educativa? …...……….
Institución:……………………………………………………………...................................................
Carrera:……………………………………………………………………………………………………...
Año que cursaba cuando realizó la obra:………………………………………………………………..
(*) Agregar cualquier otra información que considere relevante
Declaro poseer los derechos sobre la obra inscripta y haber leído y aceptado el
reglamento en todos sus puntos.
------------------------------------------------------------Firma y aclaración del participante
Fecha:……/……./……
Municipio de Villa Constitución
Salta 611 - Villa Constitución - Santa Fe - (03400) 477502
cultura@villaconstitucion.gov.ar - www.villaconstitucion.gob.ar
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