Planilla de Inscripción para el 1º Encuentro Nacional de Poetas y Narradores

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FICHA DE INSCRIPCIÓN 2016
NOMBRE Y APELLIDO:…………………………………………………………………
TIPO Y NÚM DE DOCUMENTO:……………………………………………………….
DOMICILIO:……………………………………………………………………………….
LOCALIDAD:………………………………………………………………………………
CÓDIGO POSTAL:……………………………………………………………………….
TELÉFONO:……………………………………………………………………………….
E-MAIL:…………………………………………………………………………………….
TÍTULO DE LA OBRA: 1-…………………………….................................................
2-……………………………………………………………….
3-………………………………………………………………..
4-…………………………………………………………….....
SEUDÓNIMO UTILIZADO: 1-……………………………..........................................
2-…………………………………………………………...
3-…………………………………………………………...
4-…………………………………………………………..
Salta 611 - Tel: 03400 - 477502 - Villa Constitución, Santa Fe www.villaconstitucion.gob.ar
Declaro poseer los derechos sobre las obras inscriptas y haber leído y aceptado
el reglamento en todos sus puntos.
----------------------------------------------Firma y aclaración
Salta 611 - Tel: 03400 - 477502 - Villa Constitución, Santa Fe www.villaconstitucion.gob.ar
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