FICHA DE INSCRIPCIÓN 2016 NOMBRE Y APELLIDO:………………………………………………………………… TIPO Y NÚM DE DOCUMENTO:………………………………………………………. DOMICILIO:………………………………………………………………………………. LOCALIDAD:……………………………………………………………………………… CÓDIGO POSTAL:………………………………………………………………………. TELÉFONO:………………………………………………………………………………. E-MAIL:……………………………………………………………………………………. TÍTULO DE LA OBRA: 1-……………………………................................................. 2-………………………………………………………………. 3-……………………………………………………………….. 4-……………………………………………………………..... SEUDÓNIMO UTILIZADO: 1-…………………………….......................................... 2-…………………………………………………………... 3-…………………………………………………………... 4-………………………………………………………….. Salta 611 - Tel: 03400 - 477502 - Villa Constitución, Santa Fe www.villaconstitucion.gob.ar Declaro poseer los derechos sobre las obras inscriptas y haber leído y aceptado el reglamento en todos sus puntos. ----------------------------------------------Firma y aclaración Salta 611 - Tel: 03400 - 477502 - Villa Constitución, Santa Fe www.villaconstitucion.gob.ar