El sistema sanitario español en ... búsqueda del consenso al conflicto social.

El sistema sanitario español en un escenario de crisis económica y social. De la
búsqueda del consenso al conflicto social.
José María Bleda García.
Resumen
Después de cumplirse veinte años de la vigencia de la actual Ley General de
Sanidad (14/1986), se planteó desde diferentes organizaciones e instituciones la
necesidad de una revisión de la misma para adaptarla a la realidad social. Los primeros
pasos que se dieron fueron en la línea de un Pacto por la sanidad, promovido
principalmente por un gobierno progresista en el año 2008, fundamentado en el papel
del Sistema Nacional de Salud (SNS) como pilar del estado del bienestar y como uno de
los patrimonios comunes del país. Desde 2008 a 2012 se han llevado a cabo múltiples
actuaciones (políticas, profesionales, sociales, científicas, sindicales, ciudadanas)
buscando un consenso entre todos los actores implicados. Sin embargo, un nuevo
gobierno conservador salido de las elecciones generales de 2011, plantea desde el
primer momento una reforma de la Ley de Sanidad, cuestiona la descentralización de la
sanidad en las comunidades autónomas, así como la sostenibilidad del sistema;
iniciando posteriormente unas reformas impuestas sin consenso alguno, que están
produciendo una gran conflictividad social. Desde esta comunicación queremos analizar
estos hechos para tener un conocimiento más profundo de la realidad y hasta qué punto
este cambio/conflicto está relacionado con el escenario de crisis económica y social que
está atravesando España.
1. Introducción.
El objetivo de la presente comunicación es analizar cómo está afectando la
actual crisis económica, política y social al sistema sanitario español. Desde finales del
siglo XX los españoles han podido disfrutar un sistema sanitario valorado muy
positivamente tanto a nivel interno como fuera de nuestras fronteras. Mas estamos
asistiendo en los últimos años a una evaluación del mismo y a la configuración de un
nuevo sistema influido por diferentes aspectos económicos –crisis económica nacional e
internacional-, reforzamiento de la ideología neoliberal y demandas sociales en defensa
de lo público; cuestiones estas que hacen necesario que investiguemos con detenimiento
1
lo acaecido. Para ello se van a revisar los posicionamientos políticos y sociales de las
diferentes instituciones, organizaciones y actores sociales implicados en estos cambios
del sistema sanitario.
2. Antecedentes.
Finalizada la 2ª Guerra mundial los países occidentales llegaron a un pacto
social en el que se apostó por la implantación y desarrollo de un estado del bienestar,
defendiendo principalmente lo público, otorgándole al Estado un rol muy importante en
ello, es el inicio de la edad de oro del welfare state (1945-1975), se estableció un
compromiso histórico entre las clases trabajadoras y los propietarios del capital. En esta
etapa la política social, tal como opina Rodríguez Cabrero (Rodríguez, 1992), era
concebida como un instrumento autónomo de reforma social en el marco de un
capitalismo regulado.
La aplicación de esa política social tuvo sus peculiaridades específicas en cada
país, por ejemplo España debido a su aislamiento internacional por la dictadura
franquista no pudo participar en esos primeros momentos de las políticas sociales
comunes. La Constitución Española (1978) sienta las bases de un estado social,
declarando a la salud como un derecho de los españoles (art. 43), así mismo contempla
que los poderes públicos mantendrán un régimen público de seguridad social (art. 41),
que las competencias sobre la legislación básica y régimen económico son exclusivas
del Estado (art. 149.1.7), y se define a las comunidades autónomas como entes políticos,
territoriales, de descentralización política y autónoma (art. 137). Es decir, se establece el
marco político que facilitará la universalización de la atención sanitaria, se ponen las
bases para un sistema descentralizado políticamente y se garantiza la obligatoriedad de
unos fondos económicos.
Se tuvo que esperar a un gobierno progresista para que tras un debate político y
social amplio se aprobara en el Parlamento español la Ley General de sanidad (1986),
con cobertura universal y gratuita, basada en la solidaridad, la equidad, la calidad y la
eficiencia. Con esta ley se pretendía (Sevilla, 2006) que el Sistema Nacional de Salud
debería ser el encargado de garantizar el derecho a vivir sano y, en consecuencia,
debería ejercer las siguientes funciones: 1) Liderar las políticas públicas orientadas a
garantizar la protección de la salud como un derecho, aumentando los niveles de salud y
2
disminuyendo las desigualdades en salud. 2) Garantizar un conjunto de prestaciones
sanitarias homogéneas para todos los ciudadanos con independencia de su lugar de
residencia. 3) Velar por un sistema de financiación suficiente y solidario, que facilite y
mejore la cohesión social. Y, 4) Dotarse de los instrumentos necesarios que permitan a
los servicios regionales de salud incorporar todas las mejoras de efectividad y eficiencia
que se desarrollen en el seno de la misma.
En la implantación de la ley de sanidad, y teniendo en cuenta el mandato
constitucional relativo a las competencias de las comunidades autónomas se fue poco a
poco descentralizando el sistema sanitario, proceso que duró más de veinte años (se
inició en 1981, se culminó en 2002), tras el cual cada comunidad autónoma fue
legislando en sus territorios para determinar un marco político de atención a la salud,
fundamentalmente mediante sus estatutos de autonomía, y para ordenar y estructurar sus
propios servicios regionales de salud.
3. Necesidad de reforma del sistema sanitario español (De la búsqueda del
consenso…)
La década de los 90 es una etapa de grandes cambios sociales, políticos y
económicos, como consecuencia del desarrollo de las nuevas tecnologías de la
información, pero sobre todo por la globalización mundial, principalmente en los
aspectos económicos financieros. Son momentos donde el modelo social del bienestar
es muy cuestionado por los defensores del modelo neoliberal, aunque ya en los años 70
defensores de este modelo como Ronald Reagan en USA y Margaret Thatcher en el
Reino Unido habían comenzado a deconstruir el estado del bienestar, pues consideraban
que el sector público es improductivo y tiene un gasto ilimitado. Frente a ellos nos
encontramos las posturas neomarxistas que consideran que la crisis no está en el estado
del bienestar, sino en la esencia misma del capitalismo. Estas disputas sobre las políticas
sociales públicas son también controvertidas, como no podía ser de otra manera, en el
ámbito sanitario.
Es en esta etapa también cuando en España se comienza a polemizar sobre la
crisis del estado del bienestar sobre todo desde que los conservadores acceden al poder
en el año 1996, no obstante desde otras organizaciones sociales y profesionales se
empiezan a realizar evaluaciones de la implantación de la Ley General de Sanidad.
3
Javier Rey (Rey, 1998) estima que hubo dos cuestiones que condicionaron el nuevo
modelo descentralizado: la falta de un modelo propio, pues se escogió el utilizado por el
Reino Unido y por Suecia, que en esos momentos ya se estaba cuestionando debido al
aumento de los costes y su eficiencia; y en segundo lugar, a la ausencia, debilidad e
inestabilidad de la “tecnoestructura”. Otras valoraciones sociológicas (Irigoyen, 2007;
Bleda, 2008) precisan que hay problemas de accesibilidad a los servicios sanitarios, hay
diferencias regionales en la oferta de servicios, los gestores suelen tener afinidad
política con los gobernantes, y el Ministerio de Sanidad, el Consejo Interterritorial del
SNS y la Alta Inspección no ejercen adecuadamente su función de coordinación y
regulación. A lo que habría que añadir, en opinión del catedrático Vargas-Machuca, la
necesidad de evaluar los rendimientos del proceso descentralizador para “abrir una
agenda de reformas viables y pensadas para reforzar los consensos políticos básicos”
(Vargas-Machuca, 2013). Sin embargo, no es hasta los gobiernos progresistas de
Rodríguez Zapatero (2004-2011) cuando se aborda en profundidad la necesidad de
revisar la Ley General de Sanidad, de 1986.
El debate político e ideológico se trasladó a otros ámbitos sociales,
profesionales, sindicales, empresariales y ciudadanos. Como corolario de esos debates
se elaboró un Pacto por la Sanidad cuyo objetivo era consensuar propósitos comunes
para todo el Sistema Nacional de Salud, contemplando a éste como pilar fundamental
del estado del bienestar y como uno de los patrimonios comunes del país que debería ser
garante de una asistencia sanitaria de calidad y un elemento de riqueza e innovación
para la economía española. Una aportación muy interesante en este debate es la de Rey
del Castillo (Rey, 2006) en la que plantea una nueva ley de sanidad reformando
aspectos tan variadas como las condiciones de la cobertura sanitaria, la organización
territorial, la financiación, el régimen de personal, las relaciones con los proveedores de
tecnología sanitaria y de medicamentos; reforma que considera necesaria para garantizar
el Sistema Nacional de Salud como un instrumento de cohesión social y con la meta de
prestar una asistencia sanitaria universal e igualitaria a todos los españoles.
Desde el año 2008 hasta el 2011 el Pacto por la Sanidad fue debatido en las
instituciones políticas representativas más importantes, tales como el Congreso de
Diputados y el Senado, donde se oyeron las voces de asociaciones profesionales,
organizaciones sociales, expertos, pacientes y ciudadanos, sin embargo no se llegó a un
4
consenso general, a excepción de considerar que era necesario un acuerdo entre todos
los agentes de salud implicados ante la nueva realidad social, económica y política
española.
4. Crisis económica. (… Al conflicto social)
Desde que a finales del año 2011 el gobierno español pasa a manos del partido
conservador (PP) las actuaciones que se están llevando a cabo están suponiendo un
cuestionamiento del Sistema Nacional de Salud. Desde los primeros momentos los
conservadores, amparándose en la crisis económica, plantean nuevas actuaciones para
reformar la Ley General de Sanidad, la descentralización de la sanidad en las
Comunidades Autónomas y la sostenibilidad del sistema; en definitiva proponen
modificar el modelo sanitario desarrollado hasta ese momento, poniendo sobre la mesa
el viejo debate dicotómico entre lo público y lo privado. La actuación más importante se
dio en abril del 2012, pues el gobierno conservador aprobó, mediante un real decreto (es
decir, sin llevarlo a su discusión al Parlamento Español), la Ley 16/2012 que, entre otras
cosas, considera que es necesario llevar a cabo una intervención urgente debido a: La
ausencia de normas comunes en el aseguramiento en todo el territorio nacional, el
crecimiento desigual en las prestaciones del catálogos, la falta de adecuación de
algunas de ellas a la realidad socioeconómica y la propia falta de rigor y énfasis en la
eficiencia del sistema han conducido al Sistema Nacional de Salud a una situación de
grave dificultad económica sin precedentes desde su creación. Se ha perdido eficacia
en la gestión de los recursos disponibles, lo que se ha traducido en una alta morosidad
y en un insostenible déficit en las cuentas públicas sanitarias. Se hace, pues,
imprescindible la adopción de medidas urgentes que garanticen su futuro y que
contribuyan a evitar que este problema persista1. Los aspectos que tiene en cuenta esta
Ley están relacionados con la asistencia sanitaria, la cartera de servicios, la prestación
farmacéutica, la financiación del sistema, los recursos humanos y la salud pública. Se
puede decir que es una “nueva ley de sanidad”, pues afecta casi a todo lo fundamental
del Sistema Nacional de Salud.
1
Real Decreto-Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional
de Salud y mejorar la calidad y la seguridad de sus prestaciones, BOE nº 98, de 24 de abril de 2012,
página 31278.
5
Esta nueva norma fundamentalmente apuesta por un nuevo modelo de atención
sanitaria, que en opinión de muchas organizaciones (profesionales, ciudadanas,
sindicales, políticas) su intento es privatizar el sistema sanitario. De hecho las
comunidades autónomas gobernadas por el Partido Popular ya han iniciado ese nuevo
modelo; por ejemplo, la Comunidad Valenciana, en Agosto de 2012, ha iniciado el
proceso para la adjudicación a empresas privadas de la gestión de la logística no
sanitaria de los Departamentos de Salud, con el fin de profundizar en un sistema de
colaboración público-privado, lo que según el Consejero de Sanidad de esa comunidad
autónoma, no afectará a la prestación sanitaria de los ciudadanos, ni tampoco a las
relaciones laborales de los profesionales sanitarios. Y, las comunidades autónomas
gobernadas por los socialistas (País Vasco, Andalucía) están dando pasos, bien para
denunciar las actuaciones que están debilitando el Sistema Nacional de Salud, bien para
blindar de alguna manera los sistemas regionales de salud, e incluso por la
inconstitucionalidad de algunas de estas medidas, puesto que modifican normas,
derechos y competencias.
Desde la aprobación de esta norma ha habido muchas manifestaciones en su
contra, pues se teme un desmantelamiento del sistema sanitario público, hasta ahora
basado en la universalidad, la equidad, la calidad y la gratuidad. Múltiples
organizaciones sanitarias (Organización Médica Colegial, Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pública, Sociedad Española de Atención Primaria y
Comunitaria, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), sindicatos de
clase y profesionales, organizaciones de ciudadanos y de usuarios del sistema, etcétera,
han puesto en marcha diversas actuaciones para denunciar ese desmantelamiento del
sistema sanitario público. Opinan que las medidas contempladas en el Real Decreto
pueden hacer que los avances llevados a cabo en las tres últimas décadas se
desvanezcan pudiendo volver cincuenta años atrás, y que con esas actuaciones no se
resolverán los problemas actuales del Sistema Nacional de Salud, sino que éste será más
caro económicamente y conllevará a una mayor desigualdad social; en definitiva, habrá
un retroceso y pérdida de derechos ciudadanos, lo que corresponde a un modelo
ideológico neoliberal, en el que lo material está por encima de la salud2. Cuestiones
2
El Presidente de la OMC ha propuesto la creación de una organización médica común europea para
frenar una mercantilización de las prácticas médicas y una medicalización excesiva de la sociedad.
6
estas avaladas, tal como explica el catedrático Vicenç Navarro, por estudios de
investigación realizados en Estados Unidos y Canadá, que identifican las instituciones
sanitarias con afán de lucro con un deterioro de la calidad, una menor eficiencia y un
incremento de la mortalidad (Navarro, 2010). O también como indica una investigación
promovida por el gobierno británico de Cameron, en el que se confirma que ha habido
miles de muertes en el Reino Unido debido a que la gestión sanitaria primaba la
consecución de beneficios económicos por encima de la calidad de los servicios.
Antes de la crisis del Estado del Bienestar en 2007 en España había una
generalización del sistema sanitario público con una cobertura próxima a la totalidad de
la ciudadanía, si bien hacía tiempo se había iniciado una extensión de la gestión privada
selectiva de servicios sanitarios. El caso más importante fue el de la privatización de la
gestión de los servicios sanitarios públicos en la Comunidad Autónoma de Valencia, en
el Área sanitaria de Alzira. Experiencia que en el año 2012 la Comunidad de Madrid
intenta emular con la privatización de la gestión en siete hospitales públicos, lo que ha
supuesto un rechazo general de los profesionales sanitarios y el apoyo ciudadano a las
movilizaciones; desde este movimiento social (“marea blanca”) se cuestiona el nuevo
modelo de gestión fundamentalmente por su temor a un empeoramiento de los servicios
sanitarios y a un aumento de las desigualdades sociales que se pueden producir, pues
consideran que la propuesta de privatización no garantiza la sostenibilidad del sistema,
no va a servir para ahorrar significativamente y va a empeorar el funcionamiento del
sistema sanitario, llegando a plantear que no es la sanidad lo que peligra, sino que es el
Estado del Bienestar quien está en riesgo. A este respecto la Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pública contempla cómo el desarrollo e implementación
de la Ley de Sostenibilidad, lo que ha conseguido es una reducción del gasto sanitario,
implantar el copago en medicamentos, traslados no urgentes en ambulancias, prótesis,
sillas de ruedas; potenciar el aseguramiento privado; excluir a ciertos colectivos de
población de la cobertura del sistema sanitario público (inmigrantes, población
dependiente, pacientes crónicos, jubilados y pensionistas, personas con rentas
económicas bajas y población rural); y, acelerar la privatización y el desmantelamiento
de los servicios sanitarios en las Comunidades Autónomas, sobre todo las gobernadas
por el Partido Popular, favoreciendo a su vez los intereses de dos grandes grupos
7
empresariales, Capio y Ribera Salud, que son los que se reparten los procesos de
privatización del sistema público sanitario español.
En el año 2013 los presupuestos sanitarios en las Comunidades Autónomas han
disminuido por tercer año consecutivo3, lo que está conllevando a un gran malestar
social. Malestar que se ve reflejado en diversos estudios e informes. Un estudio de la
empresa Metroscopia realizado en enero de 2013 refleja que el 73% de los ciudadanos
españoles está al borde del estallido social a causa del nivel de paro y de pobreza
existente. En una encuesta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC) se muestra el rechazo de los profesionales sanitarios a las reformas
privatizadoras, el 96,7% estima que ellos pueden aportar soluciones que eviten la
privatización de los servicios sanitarios. En el Barómetro social que realizó el Centro de
Investigaciones Sociológicas (CIS)4 se señala que la sanidad ha pasado de ser el año
pasado el duodécimo problema de los españoles a ser actualmente el tercero. Otro dato
que demuestra este malestar es el aumento de las quejas ciudadanas a la institución del
Defensor del Pueblo en los aspectos referidos a la reducción de las prestaciones
sanitarias, en la exclusión de colectivos del ámbito de la protección de la sanidad
pública, la financiación de los medicamentos, la supresión de centros de urgencia de
atención primaria y la insuficiente dotación de personal sanitario. A este descontento
ciudadano habría que añadirle el cuestionamiento de las normativas elaboradas por el
actual gobierno conservador, pues Comunidades Autónomas que no tienen el signo
político conservador (Andalucía, Asturias, Canarias, Cataluña, País Vasco) han
recurrido la actual reforma a la máxima instancia judicial, el Tribunal Constitucional. Y,
por último, el descenso de los profesionales del sector sanitario y social, que han
descendido en 15.076 ocupados menos en el primer trimestre de 2013, según datos del
Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
Esta oposición social, profesional y política no está influyendo, en principio, en
las decisiones del gobierno central y de los gobiernos autonómicos conservadores para
que se siga adelante con el proceso de recortes sanitarios, ya que estos se van
extendiendo a otras comunidades como Cataluña, Castilla-La Mancha, Galicia o
3
El gasto en salud ha disminuido un 10,6% desde 2010 a 2013, lo que supone que en la actualidad se
dedican 6.700 millones menos de euros que en 2010. Fuente: Ministerio de Hacienda, presupuestos 2013.
4
El CIS es un centro dependiente del Gobierno Español. Este Barómetro que mide la percepción de los
principales problemas de España se realizó en el mes de junio de 2012, Estudio nº 2951.
8
Valencia. Sin embargo, como una consecuencia no intencionada de la acción estas
movilizaciones están suponiendo un aumento del asociacionismo cívico, un tejido
asociativo activo que no sólo está cuestionando las actuaciones políticas sanitarias, sino
que están exigiendo una democracia más excelente, más participativa, y tal vez, como
opina el profesor Rafael Vázquez, estas actuaciones de la sociedad civil sean “la mejor
instancia para la elaboración de propuestas políticas concretas y, algo sumamente
importante, para el control del cumplimiento práctico de los principios constitucionales”
(Vázquez, 2012).
5. Un escenario de incertidumbre con vías de solución.
Esta situación de cambio y conflicto en la sociedad española, que ha pasado en
un breve periodo de tiempo de una edad de oro de welfare state a una edad de bronce, o
lo que es lo mismo de una época de seguridad a una de incertidumbre, es un ejemplo
más de la sociedad del riesgo beckiana y de la incertidumbre global.
En este escenario de incertidumbre están actuando diferentes actores con
planteamientos, en muchas de las ocasiones, contrapuestos y enfrentados. La postura de
los gobernantes es de continuidad en sus planteamientos de reforma del sistema
sanitario, aún a costa de las movilizaciones sociales y de los profesionales, y de que
varios tribunales de justicia han reprobado diferentes actuaciones, teniendo que dar
marcha atrás en algunas de ellas (el euro por receta en Madrid, o el cierre de las
urgencias médicas en Castilla-La Mancha), basándose en la coyuntura económica
actual, defendiendo la necesidad de los recortes para la sostenibilidad del sistema
sanitario público, y que hay que contar con la participación del sector privado. Esta
postura es apoyada por el Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad
(IDIS)5, que estima que la deuda sanitaria sigue creciendo, que cada vez hay más
desigualdades entre las comunidades autónomas, y que el objetivo de la reforma y del
sector privado es garantizar la asistencia universal y facilitar la accesibilidad al
ciudadano.
En el lado opuesto nos encontramos con el movimiento ciudadano de resistencia
al poder que está pasando del descontento político a una desafección política, pues lo
5
IDIS es una organización que agrupa a las principales aseguradoras del país, así como a los grandes
hospitales privados.
9
que ven en esos cambios es una posición ideológica y una búsqueda de privatización del
sistema sanitario para el beneficio económico de unos pocos.
En medio de estas asimetrías de poder observamos una postura, la de los
profesionales sanitarios, que son los que están ofertando una salida a esta crisis. En este
sentido es de resaltar la propuesta de los colegios profesionales de médicos y
enfermeros tras un estudio social prospectivo que han realizado en los primeros meses
del año 20136. En esta investigación donde se ha consultado a expertos, profesionales y
ciudadanos se defiende la continuidad del sistema sanitario público7 y la necesidad de
reformar el mismo a través de 85 propuestas, resaltando sobre todo dos medidas: la
igualdad de derechos y prestaciones sanitarias en todo el territorio español y una tarjeta
sanitaria única que contenga el historial del paciente y se pueda utilizar en todo el
Sistema nacional de salud. También hay que resaltar el informe “La privatización
sanitaria y la estrategia para defender la sanidad pública”, realizado por la Federación de
Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, en abril de 2013, en el que sostiene
que el progresivo desmantelamiento del sistema sanitario público es para favorecer a
grupos privados (farmacéuticos, industrias tecnológicas, aseguradoras, auditores y
personas afines al partido en el gobierno; perjudicando a los ciudadanos, sobre todo a
los colectivos más débiles, así como a los profesionales sanitarios. Consideran que la
estrategia más adecuada para afrontar esta crisis es aunar esfuerzos entre los ciudadanos
y los profesionales a través de las Plataformas para la defensa de la sanidad pública, en
las que están presentes organizaciones sociales, sindicatos, colectivos profesionales,
instituciones y organizaciones políticas.
A estas posiciones de las organizaciones profesionales se unen las diferentes
plataformas de defensa de los servicios públicos, las organizaciones sindicales más
representativas del sector exigiendo su papel negociador, o los partidos políticos
reclamando la defensa de la sanidad pública, universal y de calidad en los parlamentos
regionales y nacional.
Como conclusión final desde la mayoría de los actores sociales implicados se ve
como fundamental y prioritario un Pacto de Estado por la sanidad, en el que deben
Informe realizado por la empresa Análisis e investigación: “La alternativa de los médicos y enfermeros
para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud” (2013).
7
Un estudio reciente (2013) de la Fundación BBVA: “Values and worldviews” (2013), identifica que 2
de cada 3 europeos defiende un sistema de salud pública, y que 8 de cada 10 españoles piden que crezca
el gasto público en sanidad.
6
10
participar los partidos políticos, las administraciones sanitarias, los profesionales
sanitarios, los gestores sanitarios, los pacientes y el movimiento ciudadano.
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