Haremos efectivo el derecho Constitucional a la atención médica

Haremos efectivo el derecho Constitucional a la atención médica y a los medicamentos gratuitos.
Atención Médica y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad
Social
La salud es una necesidad humana básica y un derecho humano universal y
irrenunciable. Es un bien preciado y un valor social básico porque atañe a la vida
misma. Por ello, el derecho a la protección de la salud se inscribió en el artículo cuarto
de nuestra Constitución hace dos décadas. Si bien el texto constitucional establece
este derecho no especifica que el Estado tiene la obligación de garantizarlo. Y un
derecho sin un sujeto obligado no es en la realidad un derecho exigible.
La consecuencia de ello es que cerca de la mitad de los mexicanos, los que no tienen
seguridad social, no goza plenamente de este derecho. Aunque se calcula que el 95
por ciento de la población tiene cobertura de servicios de salud, esto no quiere decir
que tiene acceso oportuno a los servicios requeridos. Esta situación obedece a tres
causas básicas: a) no cuenta con los recursos económicos para pagarlos, b) no existe
la infraestructura y el personal suficiente y c) la distribución territorial de los servicios
es inadecuada con carencias graves en las zonas rurales y en los estados pobres. La
gran desigualdad que caracteriza al país se refleja de esta forma en el ámbito de
salud. Reproduce además el patrón de la desigualdad donde los pobres, los
desempleados, la población rural y la marginal urbana son los excluidos.
La desigualdad en salud no se restringe a la desigualdad en el acceso a los servicios
sino que se presenta además como una desigualdad inaceptable ante la enfermedad y
la muerte. Es un hecho reconocido que los determinantes de las condiciones de salud
son las condiciones de vida y de trabajo y que hay una gradiente plenamente
comprobada en la morbi-mortalidad entre grupos y clases sociales. Y los que más se
enferman y se mueren debido a sus precarias condiciones de vida son precisamente
aquellos que tienen menos acceso al tratamiento requerido oportunamente.
Algunos ejemplos. La mortalidad infantil es hasta ocho veces mayor en un municipio
que en otro. La brecha en la mortalidad infantil entre una entidad federativa y otra es
actualmente de uno a 1.8, o sea, del 80 por ciento. En el cuadro 1 se hace la
comparación de la evolución estimada de la mortalidad infantil nacional, de Chiapas
con la más alta y el DF con la más baja durante 30 años. Allí se demuestra no sólo las
diferencias en la mortalidad infantil sino se observa además que las brechas se
incrementarán durante la próxima década. Es posible cambiar esta tendencia pero
sólo es posible tomando medidas enérgicas.
Cuadro 1. Comparación de la evolución de la mortalidad infantil, 2000 a
2030
Lugar
2000 2005
Nacional
23.3 18.8
Chiapas
30.89 25.29
DF
17.23 13.77
Chiapas/DF 1.8
1.8
Nacional/DF 1.36 1.37
Fuente: CONAPO, 2005
2010
15.4
20.83
11.18
1.9
1.38
2015
12.7
17.29
9.25
1.9
1.38
2020
10.7
14.50
7.84
1.8
1.37
2025
9.2
12.28
6.80
1.8
1.35
2030
8.0
10.53
6.03
1.7
1.33
El cuadro dos nos permite observar, por un lado, las diferencias entre las tasas
nacionales de mortalidad por causa y las del Distrito Federal y, por el otro, el nuevo
perfil de mortalidad que se está presentando en el país. Los datos referidos al DF
están calculados de dos maneras para fines de comparación; la tasa estrandarizada
es aquella que tendría la capital si su pirámide poblacional fuera la misma que la del
país. La diferencia entre los dos datos se debe pues al mayor envejecimiento de la
población capitalina y la capital se ha adelantado a lo que va a ocurrir al irse
incrementando la esperanza de vida en al ámbito nacional.
En primer lugar se observa que las tasas generales de mortalidad estandarizadas del
DF son más bajas que las nacionales. En segundo lugar se observa que las tasas del
DF son más altas que las nacionales esencialmente para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, los tumores malignos y de la epidemia de VIH/SIDA mientras
que las causas asociadas a la pobreza, la violencia y la falta de acceso a los servicios
médicos son más altas en el ámbito nacional.
Estos datos nos señalan tres cuestiones importantes: a) el mejoramiento de las
condiciones de salud requieren de acciones integrales para disminuir la pobreza; b) es
imperativo disminuir los obstáculos al acceso a los servicios de salud y; c) tenemos
que estructurar intervenciones novedosas para enfrentar las enfermedades crónicodegenerativas.
Cuadro 2. Principales causas de mortalidad general Nacional y Distrito
Federal, 2001-2003
Núm. Causa
de
orden
Nacional
Distrito Federal
Tasa 1/
Tasa 2/
2001 2002 2003 2001 2002
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Enfermedades del corazón
69.2
Diabetes Mellitus
49.1
Tumores malignos
55.2
Enf. cerebrovasculares
25.3
Enfermedades del hígado
27.4
Accidentes
34.8
Ciertas afecciones originadas en el periodo
17.9
perinatal
Enfermedades pulmonares obstructivas 10.9
crónicas
Influenza y neumonía
11.2
Agresiones (homicidio)
10.1
Malformaciones congénitas,
9.0
deformidades y anomalías
cromosómicas
Insuficiencia renal
9.1
Bronquitis crónica y la no
6.8
especificada, enfisema y asma
SIDA
4.2
Desnutrición y otras deficiencias
8.5
nutricionales
Septicemia
3.3
Lesiones autoinfligidas
3.7
intencionalmente (suicidio)
Infecciones respiratorias agudas
2.2
Úlcera gástrica y duodenal
2.6
Enfermedades infecciosas
4.8
intestinales
Anemias
3.3
Síndrome de dependencia
3.0
de alcohol
Síntomas y signos no clasificados
9.1
en otra parte
Las demás causas
54.5
Total
Tasa 2/
2003 2001 2002
2003
107.9
86.3
75.3
31.8
30.9
26.3
17.2
77.6
59.6
57.4
24.3
24.5
23.3
21.8
78.9
62.4
57.4
25.0
23.7
23.2
21.2
82.2
67.0
59.7
24.3
24.8
23.9
21.4
11.7 12.6 13.2 12.9
14.9
10.0
9.7
11.2
11.4 11.5 15.1 13.2
9.8 9.7 9.7
9.3
8.9 9.5 9.6
9.4
12.1
9.7
9.0
12.7
9.1
11.8
11.2
8.8
11.4
10.3
9.1
10.9
8.6
6.7
9.0
6.9
9.3
6.6
9.8
6.0
8.9
6.7
7.4
5.1
7.8
4.6
7.2
5.1
4.3
8.7
4.4
8.7
6.9
5.6
6.2
5.2
6.3
5.6
6.0
4.6
5.4
4.2
5.5
4.5
3.5
3.8
3.6
3.9
4.3
4.3
3.8
3.6
4.5
4.3
3.8
4.0
3.4
3.4
3.8
4.0
2.4
2.7
4.5
2.1
2.7
4.4
3.0
3.3
3.0
4.2
3.5
3.0
3.4
3.3
3.0
2.8
2.6
2.8
4.0
2.7
2.8
3.1
2.5
2.7
3.2
2.9
3.3
2.9
2.1
1.8
1.8
1.5
2.3
1.6
1.8
1.6
1.4
1.3
1.9
1.3
9.2
9.6
4.6
3.8
4.1
4.0
3.5
3.6
75.9
62.8
61.8
64.8
72.1
53.3
56.9
25.8
27.6
34.6
18.0
74.5
56.8
57.6
25.8
28.1
34.0
16.4
100.9
76.4
71.8
31.5
30.5
25.7
17.1
103.0
80.3
72.1
32.5
29.5
25.4
16.8
60.6 55.1 76.8 79.4
435.2 446.1 453.1 529.2 533.1
551.3 437.9 439.1
1/ Tasa por 100 mil habitantes 2/ Tasa estandarizada por grupo de edad tomando
como población estándar la del país Fuente: SSDF/INEGI
El análisis de la situación nacional de los servicios públicos de salud revela varias
características importantes. La primera concierne el gasto público en salud.
Paradójicamente a partir del año 1983, cuando se reconoció legalmente el derecho a
la salud, los recursos públicos dedicados a este rubro cayeron bruscamente con la
implantación de la política neoliberal. Lo que se concedió en la ley, se eliminó en el
presupuesto. A pesar de sus riquezas México tiene uno de los presupuestos públicos
de salud más bajos de toda América Latina. En 2003 el gasto público en salud
representaba el 2.8 por ciento del PIB, distribuido entre 2.1 por ciento para los
451.6
servicios de la seguridad social y 0.7 por ciento para los servicios de salud para la
población no-asegurada. En cambio, el gasto privado en salud equivalía al 3.3 por
ciento del PIB a pesar del hecho de que el volumen de los servicios privados
prestados era muy inferior al de los servicios públicos.
Estos datos explican en parte la segunda característica de los servicios públicos de
salud que es la falta de infraestructura y recursos humanos así como un proceso de
deterioro de los servicios ocurrido durante las dos últimas décadas. Estas deficiencias
son particularmente graves en los servicios para la población no-asegurada y en los
estados más pobres y en la mayoría de los estados vecinos del Distrito Federal. Como
resultado el número de camas por 1,000 habitantes muestra una leve tendencia a la
baja. En este contexto es de señalar que el gobierno federal no ha terminado ninguna
obra de salud importante para la población no-asegurada durante los últimos cinco
años. Por otra parte, decenas de miles de trabajadores de la salud laboran con
contratos irregulares debido a la congelación de plazas a partir de la descentralización
en 1996.
Los recursos estatales invertidos en salud han logrado revertir esta situación en
algunas entidades federativas. Tal es el caso del Distrito Federal que incrementó el
presupuesto local en salud en un 52 por ciento entre 2000 y 2004, lo que significa que
dos tercios de los recursos invertidos en salud son del gobierno local y un tercio del
gobierno federal. Esto ha permitido garantizar el abasto de insumos y la ampliación de
la infraestructura de salud con tres centros de salud grandes y 360 nuevas camas
hospitalarias; 150 de los cuales se encuentran en un nuevo hospital de especialidades.
Aparte de la carencia de servicios públicos de salud su costo para la población ha
aumentado en términos absolutos y relativos. De esta manera el índice de precios
para los bienes y servicios de salud ha incrementado más rápido que el índice de
precios al consumidor. Esto contrasta con la caída de los salarios durante casi dos
décadas con el resultado de que el obstáculo económico al acceso se ha
profundizado. Esto significa que la gente se ve obligada a posponer su tratamiento por
el costo, particularmente de los medicamentos, de la atención hospitalaria, de las
cirugías y de algunos exámenes diagnósticos; situación que repercute en su salud o
incluso la lleva a la muerte.
La Política de Salud Actual
Todos los estudiosos de la política y de los servicios de salud en México reconocen los
problemas arriba señalados pero proponen soluciones distintas.
Los últimos tres gobiernos federales han aplicado una política de salud inspirada en
las recomendaciones del Banco Mundial expuestas con más claridad en Invertir en
Salud publicado en 1993. Los gobiernos de Salinas y Zedillo descentralizaron los
servicios de salud a las entidades federativas en un proceso que concluyó en 1997.
Esta descentralización de servicios insuficientes y sin los recursos financieros
necesarios trasladó la responsabilidad en salud a los gobiernos estatales. Fue un
proceso que tendió a profundizar la desigualdad entre las entidades federativas ya que
no se acompañó de las inversiones y el apoyo técnico requeridos. No
inesperadamente los estados más pobres han tenido más problemas, por un lado por
su carencia de recursos materiales y humanos y, por el otro, por la dificultad de
dedicar recursos locales a salud debido a su reducido presupuesto y la gran cantidad
de necesidades insatisfechas. En un intento de compensar los estados con mayor
pobreza se instrumentó un sistema paralelo, IMSS-Solidaridad (-Oportunidades) que
durante la última década ha provocado duplicación de esfuerzos y problemas
administrativos graves.
Con la visión de reducir la responsabilidad del Estado en la atención de la salud, se
definió un “Paquete Básico de Servicios” gratuito, sumamente reducido y centrado en
acciones de salud pública y contra las principales causas de mortalidad de la niñez,
ciertamente con resultados satisfactorios. Correlativamente se incrementaron las
cuotas de recuperación pagadas por el paciente que además tenía que comprar
medicamentos e insumos. A finales del sexenio zedillista se declaró que México había
logrado la cobertura prácticamente universal de servicios de salud. Sin embargo, no se
aclaró que esta “extensión universal de la cobertura” sólo se refería al “Paquete
Básico”.
El gobierno foxista ha seguido el mismo camino afinando la concepción esencialmente
económica, de corte neoclásica, de la salud añadiendo dos elementos. Divide las
intervenciones en salud entre las clasificadas como bienes públicos y las clasificadas
como bienes privados (de la persona). En la primera categoría se incluyen
principalmente las acciones de salud pública y en la segunda la atención médica
dirigida al individuo; contraviniendo la idea dominante en México de que toda la
atención a la salud es un bien de responsabilidad pública en cuanto garantía individual
y derecho social. Propone además separar las funciones de regulación, financiamiento
y prestación de servicios con la finalidad de “subsidiar la demanda” y no la “oferta” lo
que lleva implícito retirar el presupuesto directo a los servicios públicos de salud, en
este caso a los servicios estatales de salud. El propósito sería generar competencia
entre los prestadores como el mecanismo para mejorar la calidad de los servicios a
pesar de que hay consenso entre los expertos de que esta competencia no opera
debido, entre otras cosas, a la disparidad de información entre prestadores y usuarios.
El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), mejor conocido bajo su nombre
propagandístico el “Seguro Popular”, es la expresión legal y organizativa de esta
concepción. Sin embargo, el SPSS tiene una serie de características que restringen el
derecho a la protección de la salud: está condicionado al pago de una cuota familiar
para el 80 por ciento de las familias y, en algunos casos, de una cuota reguladora; se
puede perder definitivamente; su extensión universal tardará siete años o sea hasta
2010 y; no garantiza todos los servicios disponibles sino sólo el Catálogo de Servicios
Esenciales, actualmente de 154 intervenciones, y algunos tratamientos de “Gasto
Catastrófico”, actualmente cuatro (Cáncer Cérvico-Uterino invasivo, Leucemia
Linfoblástica en niños, Cuidados Intensivos en recién nacidos y atención ambulatoria
con antirretrovirales para pacientes con VIH/SIDA). Todos los demás tratamientos –por
ejemplo el embarazo complicado, la mayoría de los traumatismos, el infarto de
corazón, el coma diabético, etcétera– tienen que ser pagados por el paciente y su
familia.
Por otra parte, hay evidencias claras de que el Seguro Popular está generando una
nueva segmentación de servicios para la población que no pertenece a una institución
de seguridad social. Así actualmente se observa que la mayoría de los recursos se
canalizan a las familias con Seguro Popular que son la minoría, en detrimento de la
atención a las no-aseguradas. Es de señalar que un esquema muy similar fue
implantado hace diez años, con asesoría del actual Secretario de Salud de México, y
ha generado tantos problemas –entre otros, el cierre masivo de hospitales, aumento
en el costo de los servicios, dificultades de acceso a ellos y el debilitamiento de las
acciones de salud pública– que actualmente hay coincidencia en la urgencia de
reformarlo.
Es cierto que el SPSS ha permitido incrementar discretamente el gasto federal en
salud ya que por ley se tiene que incluir en el presupuesto federal una cantidad
adicional de recursos para el Seguro Popular. Esto ha aliviado las carencias agudas
en algunos estados pero simultáneamente la segmentación arriba señalada.
La Alternativa de Solución: el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos
Gratuitos
La política de salud, adoptada por el gobierno del Distrito Federal en diciembre de
2000, tiene como fundamento el artículo cuarto constitucional y se dirige a hacer
efectivo el derecho a la protección de la salud para toda la población. Es decir, a
convertirlo en un derecho exigible. En principio la población asegurada por el IMSS y
el ISSSTE goza de este derecho por lo que la tarea más urgente es extenderlo a la
población no-asegurada.
El análisis de los obstáculos de acceso a un tratamiento adecuado y oportuno en el
Distrito Federal reveló como elemento crucial las restricciones económicas de la
población, particularmente para la compra de los medicamentos y el pago de los
servicios de alto costo. A ello se añadieron las evidencias empíricas consistentes que
confirman que el cobro del servicio constituye el elemento central de exclusión en los
servicios de salud. Por ello, la primera gran estrategia de salud del gobierno capitalino
fue la gratuidad al usar el servicio. Fue un paso fundamental para democratizar a la
salud y garantizar la equidad, entendida como igual acceso a los servicios existentes
ante la misma necesidad.
Esta estrategia abarca todos los servicios de la Secretaría de Salud del GDF (SSDF),
colectivos e individuales, e incluye los medicamentos e insumos. Los servicios
colectivos –promoción, fomento y regulación sanitaria y vigilancia epidemiológica–
siguen siendo gratuitos. Sin embargo, la importancia principal de esta estrategia es
que remueve el obstáculo básico de acceso –el económico– a la atención oportuna y
adecuada a la población no-asegurada. Con esta estrategia se extiende un beneficio
del cual sólo ha disfrutado la población asegurada, que consiste en acceder sin costo
alguno a los servicios al momento de requerir de ellos. Esto se traduce en un sistema
de salud crecientemente incluyente que tiende a la universalidad, a condición de que
las instituciones de seguridad social asuman su obligación de atender su población
derechohabiente.
El vehículo de esta estrategia es el "Programa de Servicios Médicos y medicamentos
Gratuitos" que está dirigido a todas las familias no-aseguradas residentes en el DF.
Los únicos requisitos para ser incluido en el programa son comprobar la residencia en
el DF y el no-aseguramiento e inscribirse en el padrón para recibir una credencial. Con
este procedimiento, las familias se convierten en derecho-habientes de la Secretaría
de Salud, o sea, se formaliza su condición de sujetos de derechos. Al remover el
obstáculo económico, la gratuidad al recibir el servicio permite concretar la extensión
de los servicios individuales a las personas empadronadas, inicialmente, del primer y
segundo nivel ampliado que son los que la Secretaría de Salud del gobierno del DF
ofrece.
Este programa abrió la posibilidad real de garantizar la equidad debido a que asegura
que todos tienen igual acceso a los servicios existentes independientemente de su
capacidad económica. La atención de urgencias representa un caso particular, donde
la gratuidad se extiende a toda la población, dado que en este suceso la oportunidad
del tratamiento adecuado resulta decisiva para salvar vidas y disminuir la incidencia de
la discapacidad.
A parte de democratizar el acceso al tratamiento adecuado y reducir la desigualdad en
este aspecto, la gratuidad es coincidentemente un instrumento poderoso para
incrementar la eficacia y disminuir el costo global de los servicios, es decir para
incrementar su eficiencia. Es así porque impulsa y posibilita la intervención preventiva
y oportuna, lo que permite ahorrar tratamientos más costosos en una etapa más
avanzada de la enfermedad y disminuir las complicaciones.
La estrategia de gratuidad se acompañó de un incremento de recursos financieros que
en 2004 alcanzaba el 52 por ciento con respecto al presupuesto de salud del Distrito
Federal 2000.
En diciembre de 2004 se habían inscrito en el Programa 713 mil núcleos familiares de
las cerca de 850 mil susceptibles de hacerlo. Un indicador elocuente del impacto de
este Programa es el incremento en la prestación de servicios de la SSDF en cuanto a
los servicios de mayor costo como se observa en el cuadro 3. Destacan
particularmente los incrementos en la atención del parto con 53 por ciento; de
urgencias con 31 por ciento; los egresos hospitalarios con 31 por ciento; las
intervenciones quirúrgicas con el 65 por ciento y; los estudios de rayos-X con 29 por
ciento. El nulo aumento de la consulta general probablemente se debe a que en este
caso el obstáculo de acceso no era importante y, en todo caso, el impacto del
Programa es sobre el tratamiento adecuado ya que los medicamentos son gratuitos.
Es necesario añadir que el incremento en la prestación de servicios no obedece
exclusivamente al Programa de Gratuidad en vista de que la atención de pacientes
foráneos también ha incrementado. Esto nos señala que la confianza de la población
en los servicios de salud de la SSDF ha incrementado, presumiblemente por su
mejoramiento.
Cuadro 3. Prestación de servicios de salud, Secretaría de Salud del DF,
2000-04
Concepto
Consulta Externa
General
Especializada1/
Odontológica
Urgencias2/
Egresos hospitalarios
Porcentaje ocupación hospitalaria
Intervenciones quirúrgicas
Nacimientos
Parto vía vaginal
Cesáreas
Estudios de rayos X
Estudios de laboratorio
Incremento
2000
2004
2000-2004
4’818,207 4’806,968
3’488,256 3’473,803
655,263
677,144
674,688
656,021
572,024
752,348
89,973
117,657
56.4
69
42,564
70,111
30,922
47,295
23,865
35,873
7,057
11,422
404,878
522,118
4’345,710 4’969,375
%
-0.2
-0.4
3.3
-2.8
31.5
30.8
22.3
64.7
52.9
50.3
61.9
29.0
14.4
1/ Incluye consulta especializada y salud mental
2/ Incluye información de hospitales, eventos especiales, sanciones administrativas y centros
toxicológicos
Fuente: SSD
los resultados obtenidos con el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos
demuestran que es una alternativa factible para hacer realidad el derecho
constitucional a la protección de la salud en todo el país.
Se Iniciará de inmediato el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos
para la población pobre que carece de seguridad social. Se destinarán los recursos
requeridos para que funcione y se amplíe hasta abarcar a toda la población. Con ello
todos podrán recibir los cuidados y medicamentos sin costo alguno en los centros de
salud y hospitales de los gobiernos; con ello se incrementará la atención oportuna y la
falta de dinero para pagar la atención médica dejará de ser una causa de muerte.
Pero no basta con remover el obstáculo económico a la atención, es además
necesario acercar los servicios de salud y los medicamentos a la gente. Para ello es
necesario construir nuevos centros de salud, clínicas y hospitales, equiparlos y
dotarlos de personal a lo largo de los seis años. Esta actividad empezará en los
estados y regiones donde la pobreza es mayor y donde hay menos servicios de salud.
Por otra parte, se buscarán los mejores mecanismos para hacer un uso óptimo de los
recursos de salud que existen. En salud ningún grupo puede poner sus intereses
particulares por encima del interés común de tener un país con individuos sanos y
seguros ante la contingencia de la enfermedad; contingencia que todos,
absolutamente todos, enfrentamos varias veces durante nuestra vida.
Hoy conocemos mejor las complejas causas de la enfermedad y como promover una
buena salud y prevenir las enfermedades, particularmente, las que producen más
sufrimiento y muertes. Hoy, el dicho “es mejor prevenir que lamentar” es una guía
práctica para la acción en salud. Es un compromiso trabajar para que todos los
mexicanos sepan como proteger su salud y exija no ser expuesto a riesgos; tengan
acceso a las medidas preventivas y reclamen la detección temprana y control eficiente
de sus padecimientos. Para una verdadera participación social en salud es necesario
conocer, saber exigir derechos y saber asumir responsabilidades.
La precariedad e inseguridad acompañan la vida de la mayoría pobre de los
mexicanos. El ámbito de la salud no es una excepción. Asumimos el compromiso de
crear condiciones sanitarias seguras para las comunidades además de asegurar la
atención a los enfermos. Es decir, trabajaremos para garantizar una alimentación
adecuada y suficiente; para proporcionar agua limpia y la eliminación segura de
desechos; para disminuir la contaminación del aire, el agua y el suelo; para prevenir
las epidemias y; para aminorar los efectos sobre la salud de los desastres naturales o
los producidos por el hombre. Estos riesgos afectan, ciertamente, a todos pero sus
efectos son particularmente graves sobre los pobres.
Los actuales obstáculos económicos, geográficos y culturales al acceso a los servicios
de salud deben ser removidos para que haya equidad en el acceso a ellos; una
equidad que significa que todos pueden acceder a los servicios existentes ante la
misma necesidad, con independencia de su condición socio-económica, su género,
sus creencias o identidad étnica.