ARTICULO SINDROME DE MARFAN FAMILIAR Seguimiento de tres generaciones sucesivas por su expresion fenotípica Ramón Nicasio Herrera*, Julio Argentino Miotti**, D’Jilmar Santos Reyes Grados***, Silvia Graciela Ragone*** RESUMEN: El Síndrome de Marfan (SM) es un desorden autosómico dominante del tejido conectivo con manifestaciones pleiotrópicas que involucran principalmente al sistema ocular, musculoesquelético y cardiovascular. Se caracteriza por anormalidades en las microfibrillas del matriz extracelular por lo que es interpretado como una fibrilopatía. Muchas de sus manifestaciones son edad dependiente. La causa principal de muerte prematura es la dilatación aórtica responsable de incompetencia valvular y disección, y la insuficiencia cardiaca producida por insuficiencia mitral o aórtica. Se estudió una familia (n=38) en 3 generaciones sucesivas durante 24 años. A 13 de sus miembros (34,21%) se le diagnosticó SM. De ellos 6 (46,15%) presentaron manifestaciones cardiovasculares. En la familia estudiada las manifestaciones cardiovasculares tuvieron una expresión fenotípica variable con diverso grado de severidad. Introducción. El Síndrome de Marfan (SM) es un desorden autosómico dominante del tejido conectivo con manifestaciones pleiotrópicas que involucran principalmente al sistema ocular, musculoesquelético y cardiovascular. Se caracteriza por anormalidades en las proteínas del mátrix extracelular por lo que es interpretado como una fibrilopatía. El gen que codifica la fibrilina-1, responsable de esta afección, se encuentra localizado en el cromosoma 15q21.1 aunque en el 25-30% de los casos se han reportado mutaciones espontáneas.1 Tiene una incidencia de 1 en 5000. Ocurre con igual frecuencia en mujeres que en varones y su expresión clínica no está influenciada por factores étnicos ni geográficos. Muchas de sus manifestaciones son edad dependiente. 2 La causa principal de muerte prematura es la dilatación de la raíz de aorta y aorta ascendente, responsables de la incompetencia valvular o diHospital Centro de Salud Zenón Santillán, Tucumán * Doctor en Medicina. Magister en Trombosis. Experto en trombosis. Cardiólogo Superior Universitario. Prof. Asociado IIIª Cátedra de Patología y Clínica Médica. Facultad de Medicina, UNT. Jefe de Sala VI y Director de la Concurrencia de Clínica Médica, Departamento de Clínica Médica, Hospital Centro de Salud “Zenón J. Santillán”. Marcos Paz 796, 3º Piso “D”. Tel: (0381) 4220692. (4000) Tucumán. E-mail: nicasioherrera@arnet.com.ar. ** Médico de Planta e Instructor de la Concurrencia de Clínica Médica, Departamento de Clínica Médica, Sala VI, Hospital Centro de Salud. *** Médico de la Concurrencia de Clínica Médica, Departamento de Clínica Médica, Sala VI, Hospital Centro de Salud. Dirección para correspondencia: Marcos Paz 796, 3º Piso “D” (4000) Tel: (0381) 4220692 . E-mail: nicasioherrera@arnet.com.ar. 8 sección; y la insuficiencia cardíaca producida generalmente por la insuficiencia mitral o aórtica. 1 Se presenta el seguimiento de una familia con SM en 3 generaciones sucesivas a través de su expresión fenotípica, enfatizando en las alteraciones cardiovasculares (causantes de la morbimortalidad de esta patología) en un período de tiempo prolongado; hecho infrecuente de constatar en las revisiones bibliográficas. Pacientes y métodos. Se estudió una familia en 3 generaciones sucesivas integrada por 38 personas (20 mujeres y 18 varones) durante un período de 24 años. A 13 de sus miembros se les diagnosticó SM (34,2%) 7 mujeres y 6 varones. De ellos, 6 presentaron manifestaciones cardiovasculares (46,1%) 4 mujeres y 2 varones (Figura 1). Como criterios de inclusión para el diagnóstico de SM se utilizaron desde el año 1979 a 1988 los criterios de Pyeritz y McKusick 3 que proponen la presencia de 2 o mejor aún 3 alteraciones clásicas: oculares, esqueléticas y cardiovasculares más la presencia de historia familiar. Desde 1988 a 1996 se utilizaron los criterios de Beighton y col.4 que establecen la existencia de un pariente de 1º grado inequívocamente afectado y el compromiso de 2 sistemas con al menos 1 criterio mayor para el diagnóstico de SM. Se considera criterio mayor a la ectopia lentis, dilatación de la aorta proximal, disección aórtica y ectasia dural. Debido a que los criterios de De Paepe y col.5 que se utilizan actualmente fueron publicados en Vol. 4 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA ARTICULO 1996 cuando todos nuestros casos habían sido diagnosticados, sólo pudieron aplicarse retrospectivamente los criterios clínicos, reconfirmándose en todos los casos el diagnóstico de SM. El antecedente familiar de SM, la presencia de un criterio mayor (ectopía lentis, dilatación de aorta proximal, disección aórtica y ectasia dural) o 4 criterios de los 8 criterios musculoesqueléticos mayores, o la presencia de 2 criterios mayores y al menos 2 menores de los musculoesqueléticos; son necesarios para confirmar el diagnóstico de SM. Ante la sospecha clínica de compromiso cardiovascular, el diagnóstico se confirmó con Eco Doppler cardíaco o transesofágico y/o Arteriografía. La conducta fue tratamiento médico (Beta Bloqueantes) asociado a tratamiento quirúrgico en 2 casos (By pass aorto bifemoral y Operación de Bentall de Bono) y en los restantes únicamente tratamiento médico (tabla I) Los 7 casos con SM sin compromiso cardiovascular correspondieron a pacientes con SM con alteraciones musculoesqueléticas aisladas que presentaron manifestaciones típicas a nivel ocular (ectopia lentis, miopía) y musculoesqueléticas (talla alta, hiperlaxitud ligamentaria, pectum excavatum o carinatum, escoliosis, etc.). El seguimiento promedio de los pacientes con SM con alteraciones cardiovasculares luego de su diagnóstico fue de 13 años. Durante el mismo se realizaron controles periódicos con Eco Doppler cardíaco o transesofágico cada año. Tabla I: Pacientes con SM con manifestaciones cardiovasculares CASO 1 CASO 2 CASO 3 EDAD Y SEXO 50 – FEM 48 - MASC 37 - MASC GENERACION 1º 2º 2º DATOS CLINICOS RELEVANTES Hábito marfanoide Subluxació n de cristalino Aracnodactilia Hiperlaxitud ligamentaria Pectum excavatum Tumor abdominal pulsátil inferoumbilical Hábito marfanoide Amaurosis bilateral Aracnodactilia Soplo diastólico Hábito marfanoide Hiperlaxitud ligamentaria Pectum carinatum Ectopia lentis Ingurgitació n yugular R3(+) EXAMENES COMPLEMEN TARIOS ECG: HBAI, HVI Eco Doppler abdominal: aneurisma de Ao Abd infrarrenal de 8 cm de diámetro que Compromete a la arteria iliaca derecha CPK – CPK MB (+) >650 ECG: supradesnivel de ST Rx tórax: dilatació n de Ao Asc Eco Transeofágico: dilat Ao Asc con raíz de Ao de 54 mm. Insuf. Ao moderada Arteriografía: Disección Ao COMPROMISO Aneurisma de aorta CARDIOVASCULAR abdominal infrarrenal Rx tórax: dilat Ao Asc Eco Transesofágico: disecció n Ao tipo A, dilat raíz Ao de 56 mm, Insuf Ao moderada a severa. Arteriografía: Disección Ao Disecció n aórtica tipo A - IAM Posteroinferior Disecció n aórtica tipo A TRATAMIENTO Quirúrgico: By Pass aorto bifemoral Quirúrgico: operació n de Bentall - De Bono Médico: Beta bloqueantes EVOLUCION Sin complicaciones a 23 años de seguimiento Sin complicaciones a 13 años de seguimiento Obito por ruptura aórtica Vol. 4 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 9 ARTICULO CASO 1 CASO 2 CASO 3 EDAD Y SEXO 45 - FEM 23 - FEM 20 - FEM GENERACION 2º 3º 3º DATOS CLINICOS RELEVANTES Estrabismo Subluxación de cristalino Escoliosis Aracnodactilia Hábito marfanoide Rx de tórax: dilat Ao Rx dorsolumbar: escoliosis y espondilolistesis Ectopia lentis Aracnodactilia Hábito marfanoide Pectum excavatum Clic sistólico tardío Hábito marfanoide, pectum excavatum, hiperlaxitud ligamentaria, ectopia lentis, aracnodactilia, clic sistólico tardío Eco Doppler : Prolapso de válvula mitral con raíz de aorta de 40 mm. Insuficiencia mitral leve Eco Doppler: Prolapso de válvula mitral con raíz de aorta de 38 mm. Insuficiencia mitral leve COMPROMISO Insuficiencia aórtica CARDIOVASCULAR leve Prolapso de válvula mitral Prolapso de válvula mitral TRATAMIENTO Beta bloqueantes Beta bloqueantes Beta bloqueantes EVOLUCION Sin complicaciones a 19 años de seguimiento Sin complicaciones a 5 años de seguimiento Sin complicaciones a 5 años de seguimiento EXAMENES COMPLEMEN TARIOS Ecocardiograma: Dilat Ao raíz de aorta de 42 mm Insuficiencia aórtica leve Discusión. El SM tiene gran variabilidad en su expresión fenotípica, sin embargo a la luz del fenotipo clásico sorprende la falta de diagnóstico de dicho síndrome durante la vida. 1 Se ha tratado de establecer correlaciones genotipo-fenotípicas comprobándose una gran variabilidad en cuanto al inicio de la enfermedad, la afectación de los diversos órganos y sistemas y el grado de severidad clínica. Esto sugiere que las mutaciones alélicas no son el único determinante de la expresión fenotípica y por otro lado existen evidencias que constatan una correlación genotipo-fenotípica al menos en ciertas mutaciones de la fibrilina-1. Si bien las mutaciones en los exones 24 al 32 se correlacionan con el SM Neonatal también se ha comprobado que 1 0 pueden producir SM Clásico o SM Atípico severo. 2 Según la afectación cardiovascular existen diversas variantes del SM: 1)SM Clásico con compromiso cardiovascular severo 2)Síndrome de Mass Fenotípico 3)SM Neonatal, 4)SM Atípico severo, 5)SM Clásico con compromiso cardiovascular no severo, 6)Síndrome de Sprintzen-Goldberg, 7)SM sin compromiso cardiovascular (Síndrome de Weill-Marchesani, Ectopía Lentis, Aracnodactilia Familiar, Alteraciones musculoesqueléticas aisladas). 2 Se entiende por compromiso cardiovascular severo la presencia de disección o dilatación aórtica, insuficiencia aórtica, mitral o tricuspídea que producen insuficiencia cardíaca. De acuerdo a su expresión fenotípica, en el 1º caso de nuestra Vol. 4 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA ARTICULO serie se diagnosticó SM clásico con alteraciones cardiovasculares no severas. Los casos 2,3 y 4 SM clásico con manifestaciones cardiovasculares severas. Los casos 5 y 6 Síndrome de Mass Fenotípico. El 1º caso reportado en este trabajo se trata de una paciente con aneurisma de aorta abdominal sin compromiso de aorta ascendente, hecho que llamó la atención ya que la dilatación aórtica ocurre principalmente en la raíz de aorta y aorta ascendente proximal. Probablemente esto se debe a que el segmento aórtico proximal está compuesto por elastina en un 60% en contraposición a la aorta abdominal donde la elastina ocupa el 20-30 % del espesor de la pared. 3 La insuficiencia aórtica está presente a menudo en adultos con diámetro de la raíz de aorta mayor de 50 mm, pero puede no hallarse aún con diámetro mayor a 60 mm. El riesgo de disección aórtica aumenta con el calibre de la aorta y es infrecuente con un diámetro menor de 55 mm en el adulto6. Disección aórtica tipo A con dilatación de la raíz de aorta de 54 mm e insuficiencia aórtica moderada estuvo presente en el caso nº 2. Disección aórtica tipo A con dilatación de la raíz de aorta de 56 mm e insuficiencia aórtica moderada a severa en el caso nº 3. Insuficiencia Aórtica de grado leve con dilatación de la raíz de aorta de 42 mm en el caso nº 4. Con un diámetro de raíz de aorta mayor de 50-55 mm (en adultos o niños) o con una velocidad de crecimiento de 10 mm por año o con regurgitación aórtica progresiva existe indicación de cirugía. Los pacientes con antecedente familiar de disección aórtica deben ser intervenidos quirúrgicamente cuando se encuentran en el extremo inferior de dicho intervalo. 5-4 Los casos nº 5 y 6 con prolapso de válvula mitral presentaron concomitantemente dilatación de la raíz de aorta (40 y 38 mm respectivamente) e insuficiencia mitral de grado leve, clínica y ecográfica. Cuando existe dilatación de la raíz de aorta se pospone la cirugía reparadora de la válvula mitral hasta que los senos de Valsalva se dilaten lo suficiente para hacer posible la reparación con injerto compuesto. Cuando la cirugía es principalmente por dilatación aórtica, se puede efectuar anuloplastia mitral si la insuficien- cia mitral es moderada o severa. 5 -6 Todos los pacientes con SM que presentaron manifestaciones cardiovasculares (n=6) fueron tratados con Beta Bloqueantes a dosis inotrópica negativa para reducir la progresión de la dilatación aórtica y disminuir el riesgo de disección. 7 Si bien el uso de Beta Bloqueantes está avalado por estudios prospectivos que señalan la reducción en la tasa de dilatación aórtica y el riesgo de disección, en nuestros casos se corroboró el beneficio de su uso, impidiendo la progresión de la dilatación aórtica. La fibrilina-1 es una glicoproteína de gran tamaño, alrededor de 320 kilodalton (Kda) que presenta multidominios ricos en cisteína. Cada dominio de la fibrilina-1 contiene 47 módulos semejantes al Factor de crecimiento epidérmico; de los cuáles 43 contienen adicionalmente una secuencia de consenso para unirse al calcio y son llamados módulos del Factor de crecimiento epidérmico para unión al calcio (cb). Extendiéndose por arriba de 12 dominios repetitivos para el factor de crecimiento epidérmico para unión al calcio, se encuentran otros dos tipos de módulos, el llamado Factor latente de crecimiento de transformación ß para unión a proteínas y el llamado motivo Fib que representa una estructura híbrida entre el motivo del Factor epidérmico para unión al calcio y el motivo latente de transformación ß para unión a proteínas. El gen de la fibrilina-1 contiene al menos 65 exones y espacios de alrededor de 235 kilobase (Kb) para el ADN genómico. La correspondiente zona de transcripción tiene cerca de 10 Kb de largo. La fibrilina-1 es el principal componente de las microfibrillas del matriz extracelular del orden de 10 a 12 nanómetros (nm) y se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos. Las microfibrillas pueden encontrarse asociadas a la elastina en las fibras elásticas de tejidos como la pared aórtica, piel y ligamentos o bien, formando haces libres sin relación con la elastina como ocurre en la zónula ciliar. Por microscopía electrónica la fibrilina-1 asociada a las microfibrillas muestra una estructura acintada con elementos globulares semejantes a “perlas o burbujas” con un diámetro de alrededor de 20 nm distribuidas con una de- Vol. 4 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 1 1 ARTICULO terminada periodicidad y unidas por finos microfilamentos.2 Si bien los mecanismos etiopatogénicos de la mutación de la fibrilina-1 en el SM no son completamente entendidos, actualmente se han propuesto 3 hipótesis para tratar de explicarlos y que no son mutuamente excluyentes. El llamado efecto dominante negativo por el cuál las mutaciones de los monómeros de fibrilina-1 interfieren con la polimerización de la misma y su acoplamiento en el mátrix extracelular, ya que normalmente los monómeros de fibrilina-1 forman grandes aglomerados estabilizados intermolecularmente por puentes disulfuros. También se ha observado que la fibrilina-1 podría tener un rol importante en la deposición de la elastina de las fibras elásticas, manteniendo de esta manera la homeostasis de la misma o que las mutaciones de la fibrilina-1 podrían volverla más susceptible a la proteólisis1. De acuerdo a la base de datos disponible para las mutaciones del SM se han encontrado 337 mutaciones posibles que se clasifican en 4 grupos: mutaciones con cambio de sentido, mutaciones que introducen un codon de truncación prematura, mutaciones que afectan los sitios de ensamblaje críptico y deleciones multiexónicas.1 Se ha tratado de establecer correlaciones inmunohistoquímicas mediante el lavado metabólico de cultivos de fibroblastos dérmicos en pacientes con SM, basados en la síntesis de fibrilina-1 y su deposición en el matriz extracelular. Se distinguen 5 grupos con una incidencia mayor de disección aórtica en los grupos II y IV. Por microscopía electrónica se han estudiado las anormalidades de las microfibrillas en fibroblastos dérmicos sin establecer una correlación entre las alteraciones morfológicas y el grado de severidad del síndrome. 8 Conclusión. En la familia con SM estudiada, se confirma que su expresión fenotípica cardiovascular es variable y que se manifiesta con diverso grado de severidad. Tabla 3: Genealogía de una familia con Síndrome de Marfán 1 2 Vol. 4 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA ARTICULO BIBLIOGRAFIA 1- Robinson PN, Godfrey M. The molecular genetics of Marfan syndrome and related microfibrillopathies. J Med Genet 2000; 37:9-25. 2- Robinson PN, Booms P, Katzke S, et al.: Mutations of FBN1 and genotype-fenotype correlations in Marfan syndrome and related Fibrillinopathies. Human Mutation 2002; 20:153-161. 3- Pyeritz RE, McKusick VA: The Marfan síndrome: diagnosis and management. N Engl J Med 1979; 300(14):772-777. 4- Beighton P, De Paepe A, Danks D, et al: International nosology of heritable disorders of connective tissue. Am J Med Genet 1988; 29(3):581594. 5- De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al.: Revised diagnostic criteria for the Marfan síndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-426. 6- Pyeritz RE. 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