Diagn stico cl nico de HACRE por manifestaciones cut neas en localidades de Graneros

Diagnóstico clínico de HACRE por manifestaciones
cutáneas en localidades de Graneros
José María Ildarraz
Pasantía Rural: Graneros(Tucumán)
Alumno de 7º año de la carrera de Médico (Egreso: Sept. 2004)
RESUMEN
Los individuos que consumen agua con un alto contenido de arsénico (> 0,05 mg/l) por un periodo mayor a 20 años, son
vulnerables de padecer la patología conocida como HACRE (Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico). Se sabe que la
región de Graneros presenta cantidades elevadas de arsénico por lo que surgió la necesidad de realizar este trabajo. El objetivo
principal fue detectar individuos con manifestaciones clínicas dermatológicas relacionadas con HACRE, determinar el grado de las
mismas en relación con el tiempo de exposición y la manifestación más frecuente en el área. El estudio realizado fue descriptivo,
de corte transversal, sobre 86 individuos expuestos de entre 20 y 93 años que habitaban las zonas de Taco Rodeo y Campo
Grande en el mes de julio de 2004. Los mismos fueron examinados y entrevistados con fichas elaboradas para tal fin. Los
principales resultados fueron: El 29% (25) presentó algún tipo de manifestación clínica dermatológica, siendo la más frecuente la
queratodermia palmoplantar con 21 casos. Se pudo determinar que el grado de lesión era mayor cuanto mayor era el tiempo de
exposición. Por lo tanto se concluye que los individuos expuestos a un alto contenido de arsénico en agua por tiempo prolongado
presentarían lesiones dermatológicas relacionadas con HACRE y de diferentes grados de severidad.
PALABRAS CLAVE: HACRE- Arsénico- Queratodermia palmoplantar- Leucomelanodermia- Lesión de malignidad
INTRODUCCIÓN
El arsénico, familiar veneno de leyendas y cuentos, es
un elemento químico que existe en la naturaleza. Así, en
nuestro país aparecen áreas con niveles elevados de arsénico en el agua subterránea debido a concentraciones
naturalmente altas en las piedras subyacentes.1
En la Argentina, el hidroarsenicismo crónico regional
endémico (HACRE) fue descripto en el año 1913, en Rosario por el Dr. Goyeneche.2 Nuestro país es uno de los
más afectados por esta enfermedad, ya que las napas de
los suelos de las provincias centrales están contaminadas
por arsénico, debido a diferentes movimientos geológicos.
Además, aunque en menor escala existen aguas infectadas por el desecho de residuos industriales en algunos ríos.3
Las provincias más expuestas al consumo de aguas contaminadas son: Córdoba, Chaco, Santiago del Estero, San
Luis, La Pampa, Buenos Aires y Tucumán.4 Las zonas
más afectadas se ubican en el centro y norte del país en
las que las aguas subterráneas presentan concentraciones del “no metal” que exceden los 0,10 mg/l (el nivel máximo recomendado por la OMS para agua potable es de
0,05 mg/l), por ejemplo en zonas de la provincia de
Tucumán los valores han llegado a superar los 0,2 mg/l.5
Con respecto a la población expuesta en Tucumán al
hidiarsenicismo, se estima en unos 150.000 habitantes,
distribuidos en una franja de 6.000 kilómetros cuadrados.
Hasta la fecha, el mayor valor de concentración encontrado en la provincia es de 1,57 mg/l. corresponde a un pozo
de agua de primera napa en la localidad de Los Pérez –
Dto. Graneros, de 18 metros de profundidad.6 Actualmente, diversos estudios científicos buscan establecer la predisposición genética a padecer el mal, pues hay familias
que viven en zonas con igual cantidad de arsénico en el
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agua y sin embargo algunas desarrollan la enfermedad y
otras no.7
La enfermedad conocida como HACRE
(Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico) provoca
diversos tipos de alteraciones cardiacas y vasculares, alteraciones neurológicas, lesiones hepáticas y renales, y hasta
repercusiones respiratorias, pero las manifestaciones más
frecuentemente encontradas son las lesiones cutáneas
(queratodermia palmoplantar, leucomelanodermia y hasta
lesiones neoplásicas como enfermedad de Bowen y epitelioma basocelular y espinocelular). Se sabe que el 99% de
los casos corresponden a queratodermias palmoplantares,
38% de los casos a carcinomas cutáneos y entre 22% y
73% a leucomelanodermias.8
Entre los efectos generales del HACRE se incluyen:
disbalance electrolítico, depresión hematopoyética, perdida de peso y apetito (hepatopatía), neuropatía
(vasculopatías), alteraciones del tracto digestivo, estrías blancas ungeales y varios tipos de dermatosis
(hiperpigmentación, hiperqueratosis palmoplantar, aumento
de la descamación normal o alopecia).
Referido al efecto carcinógeno del arsénico, se sabe
que no todos los individuos expuestos desarrollan intoxicación crónica, sólo se calcula entre un 20% y un 30% y de
ellos sólo del 12% al 15% desarrollan cáncer.
Diferentes estudios demuestran que este porcentaje
afectado tiene una susceptibilidad especial para retener y
fijar arsénico, retrasando su eliminación. Esta mayor susceptibilidad condiciona el desarrollo de epiteliomas en los
sujetos que la presentan. Avances recientes en la comprensión de la base molecular de la transformación maligna evidencian la existencia de genes ligados al fenómeno
de transformación neoplásica (oncogenes). Estos
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oncogenes presentan similitudes funcionales y estructurales con los factores de crecimiento y sus receptores.9
Entre los signos cutáneos que se mencionan está la
melanodermia, que es la menos frecuente y que apoya y
fundamenta la intervención directa del arsénico como elemento fotosensibilizante. Son típicas las lesiones
leucomelanodermicas en “huevo de tero”, sobre todo en el
torso.
Con respecto a las queratosis arsenicales, son lesiones puntuales en palmas y/o plantas, así como en dorso
de manos y pies, de disposición simétrica. Las lesiones
crecen hasta un tamaño limite y permanecen estables, un
cambio rápido en el crecimiento puede significar degeneración maligna; se estima que esta transformación ocurre
en alrededor del 5% de los pacientes. En cuanto a la enfermedad de Bowen, se presenta en forma de placas
eritematosas, levemente escamosas, con un borde bien
delimitado, aunque irregular u ondulante.
Con respecto al carcinoma de células basales, es una
neoplasia epitelial maligna de la piel, que se localiza comúnmente en zonas fotoexpuestas, es de crecimiento lento, sin embargo si no se la trata es capaz de producir extensa destrucción tisular local. En pacientes con intoxicación arsenical crónica, este tumor es el más frecuente, presentando múltiples lesiones, sobre todo en áreas cubiertas, generalmente en tronco.10
Los objetivos de este trabajo fueron:
· Detectar individuos con manifestaciones clínicas
dermatológicas relacionadas con HACRE.
· Determinar el grado de las manifestaciones clínicas dermatológicas en relación con el tiempo de exposición.
· Determinar la manifestación clínica dermatológica
más frecuente en el área.
MATERIALES Y METODOS
El estudio que se realizó fue descriptivo y de corte transversal. El grupo bajo estudio estuvo constituido por individuos mayores de 20 años de edad de ambos sexos, que
habitaban en Taco Rodeo y Campo Grande de la localidad
de graneros (Anexo 1), durante un periodo mayor a 20
años. El estudio se realizó durante el mes de julio de 2004.
Consideraciones éticas
Se informó a los individuos bajo estudio acerca de la
investigación que pretendía llevarse a cabo. Se les explicó
las características generales del estudio, dando lugar al planteo de dudas que surjan. De acuerdo a los resultados que
se obtuvieron de la investigación, se gestionó en los casos
que corresponda el tratamiento adecuado y la remoción
del arsénico en el agua.
Variables en estudio
Edad: Sexo Domicilio Tiempo de exposición. Tipo de
manifestación clínica dermatológica: queratodermia
palmoplantar, leucomelanodermia, lesión sospechosa de
malignidad: enfermedad de bowen y carcinoma (baso y
espinocelulares) Grado de la manifestación dermatológica.
Consulta médica previa.
Los datos fueron recolectados mediante examen físico
y entrevista personal, y volcados en una ficha elaborada
para tal fin. Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas, y de asociación entre las que resulten de
interés, mediante Test exacto y Test Exacto de Fisher.
RESULTADOS
Este trabajo se realizó durante los meses de julio-agosto
de 2004, con el objetivo de detectar individuos con manifestaciones clínicas de HACRE, grado y frecuencia de las
mismas.
El grupo bajo estudio estuvo constituida por individuos
de ambos sexos, mayores de 20 años de edad que habitaban las localidades de Taco Rodeo y Campo Grande de
la ciudad de Graneros. El total de individuos de encuestados
fue de 86.
Los resultados fueron los siguientes:
Del total de los encuestados el 55% (47) pertenecieron
al sexo femenino.
El grupo etáreo más frecuente fue el de 20 a29 años
con un 29% (25). El promedio fue de 44 años, la edad
mínima fue 20 años y la máxima de 93 años.
Del total de encuestados el 58% (50) pertenecían a Taco
Rodeo y el 42% (36) a Campo Grande.
El tiempo de exposición mas frecuente fue el de 20 a
29 años con el 36% (31). El promedio fue de 42 años, el
tiempo mínimo fue 20 años y el máximo de 93 años.
El 71% (61) correspondió a individuos que no presentaban ninguna lesión, el 29% (25) IC95% =[20% - 40%] presentó alguna manifestación clínica dermatológica, siendo
la más frecuente la queratodermia palmoplantar con 21
casos, seguido en frecuencia los individuos con lesión sospechosa de malignidad y leucomelanodermia. Con otra
manifestación no se encontró ningún caso.
Del total de manifestaciones dermatológicas, el 84%
(21) correspondió a manifestaciones leves, y el 16% (4) a
manifestaciones severas, no encontrándose ninguna manifestación moderada.
Del total de los individuos que presentaban algún tipo
de manifestación, el 16% (4) si consultó.
De los que estuvieron expuestos entre 20-34 años
el 14% (5) presentaron manifestaciones leves y ninguna severa; los que estuvieron expuestos entre 35-49
años el 22% (5) fueron leves y 1 caso severo; mientras
que los que estuvieron expuestos 50 años o más el
38% (11) presentaron manifestaciones leves y el 10%
(3) severo, estando estas variables significativamente
asociadas (test Exacto, P= 0,027).
No se encontró evidencia suficiente para afirmar
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que las manifestaciones clínicas dermatológicas relacionadas con HACRE estén significativamente aso100%
5
80%
1
5
ciadas a la residencia (test exacto de Fisher, P= 0,509),
ni al sexo (test exacto de Fisher, P= 0,53).
3
11
60%
40%
30
16
15
20%
Severa
Leve
Sin Lesión
0%
20-34
35-49
DISCUSIÓN
En relación con los objetivos del presente trabajo, los
resultados más sobresalientes fueron los siguientes:
En general este estudio coincide con otros autores en
decir que en la patología conocida como HACRE, las manifestaciones clínicas dermatológicas son las más frecuentes11, y que dentro de ellas, la que con mayor frecuencia se
manifiesta es la queratodermia palmoplantar (29%), seguida
por las lesiones sospechosas de malignidad y en un menor porcentaje la leucomelanodermia12.
En discordancia con algunos autores, no se encontró
evidencia suficiente para afirmar que las manifestaciones
clínicas dermatológicas relacionadas con HACRE estén
significativamente asociadas al sexo13.
En concordancia con el trabajo de investigación de otro
autor donde se estudió diferentes pozos freáticos de Taco
Rodeo y Campo Grande, durante el mismo periodo y año,
se vio que las concentraciones de arsénico en agua eran
mayores en la localidad de Taco Rodeo, coincidiendo con
la mayor cantidad de manifestaciones dermatológicas encontradas en ese mismo lugar14.
En este trabajo no se encontró evidencia suficiente para
afirmar que las manifestaciones clínicas dermatológicas
relacionadas con HACRE estén significativamente asociadas al lugar de residencia.
En cuanto a la relación del grado de manifestaciones
clínicas con el tiempo de exposición, se detectó en el pre-
38
50 o mas
sente trabajo que a mayor tiempo de exposición hubo
más cantidad de lesiones de grado severo y leve. Los
individuos que estuvieron expuestos 50 años o más
presentaron un 10% (3) de manifestaciones severas y
un 38% (11) de leves, seguidos por los expuestos entre
35-49 años con 1 caso severo y los expuestos entre
20-34 años no presentando ningún caso severo.
Un tema importante en la realización de este trabajo
fue la accesibilidad, ya que para llegar a una de las localidades mencionadas (Taco Rodeo), se presentaba la dificultad de atravesar dos ríos que no presentaban puentes,
en tanto que en Taco Rodeo como en Campo Grande el
problema fue la distancia y los caminos en mal estado;
causas que considero, inciden en la falta de consulta de la
población afectada.
Por lo tanto y en base a lo antes mencionado se propone:
- Continuar la investigación en el resto de las localidades que posean pozos freáticos y a la población de menores de 20 años no contemplados en este trabajo.
- Derivar a todos los individuos con lesiones detectadas, para ser estudiadas en profundidad y recibir el tratamiento adecuado.
- Ampliar la investigación sobre otras manifestaciones
clínicas no dermatológicas relacionadas con HACRE.
- Por ultimo, realizar un programa tendiente a reducir
los niveles de arsénico en agua en las localidades afectadas y la detección temprana de la patología.
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