HACRE. Hidroarsenicismo Crónico Regional y Endémico

Trabajos originales
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HACRE.
Hidroarsenicismo Crónico
Regional y Endémico
Presentación de un caso clínico y breve reseña bibliográfica
Silvia Verónica Palacios1, Carola Moron Guglielmino2, María Alejandra Verea3 y Delia María Pecotche4
RESUMEN
El Hidroarsenicismo Crónico Regional y Endémico (H.A.C.R.E) es un síndrome tóxico, crónico y adquirido, que se caracteriza
por lesiones cutáneas benignas que aparecen de 1 a 15 años después de la ingesta de aguas contaminadas con arsénico
(As), o sus sales inorgánicas, en proporciones incompatibles con el criterio de seguridad. El arsénico (As) es un semi-metal,
ampliamente distribuido en la naturaleza en aguas y suelos. La contaminación de los cursos de agua, tanto superficiales como
profundos, constituye el principal problema ambiental generado por este elemento. El HACRE se desarrolla progresivamente,
comprometiendo diversos órganos y sistemas, principalmente la piel. Una de las complicaciones más importantes del HACRE
es el desarrollo de neoplasias, principalmente tumores cutáneos. El HACRE es una enfermedad prevenible. A continuación
presentamos un caso clínico HACRE y breve revisión bibliográfica del tema.
Palabras clave: HACRE, hidroarsenicismo crónico regional y endémico, arsénico.
ABSTRACT
Chronic Endemic Regional Hydroarsenicism. A case report and brief literature review
Chronic Endemic Regional Hydroarsenicism (“HACRE” in Spanish) is a toxic, chronic and acquired syndrome characterized
by benign skin lesions which appear 1 to 15 years after consuming water polluted with arsenic (As) or its inorganic salts, in
proportions incompatible to those established by safety parameters. Arsenic (As) is a metalloid that appears widely in nature,
both in water and soil. The pollution of both surface and underground water is the main environmental problem produced by this
metalloid. HACRE develops progressively affecting different organs and systems. One of the most important complications is
the development of malignancies, mainly skin tumors. It must be highlighted that H.A.C.R.E may be prevented. We present an
H.A.C.R.E case and a brief literature review.
Keywords: H.A.C.R.E , chronic endemic regional hydroarsenicism, arsenic.
► INTRODUCCIÓN
El Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE)
es una enfermedad producida por exposición de la población a la ingestión de agua que contenga sales de arsénico
(hidro-arsenicismo) por un espacio de tiempo prolongado
(crónico), que afecta a gran parte de la población (endémico) de una región (regional), lo cual constituye un ejemplo
interesante de analizar como complejo eco-patógeno (Picheral, 1982).
Jefe de residentes de Dermatologia HIEAyC (Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos) San Juan de Dios. La Plata
Residente de 4to. Año de Dermatologia HIEAyC San Juan de Dios. La Plata
3
Jefe de Servicio de Dermatologia, Instructor de Residencia de Dermatologia HIEAyC San Juan de Dios. La Plata. Profesor Adjunto
Catedra de Dermatologia UNLP
4
Medico de Planta, Instructor de Residencia HIEAyC San Juan de Dios. La Plata
1
2
Recibido: 02-05-2012
Aceptado: 15-08-2012
Arch. Argent. Dermatol. 62: 233-238, 2012
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► HACRE. Hidroarsenicismo crónico regional y endémico
► CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 54 años de edad, oriundo de Santiago del Estero (zona rural) que desde sus 17 años reside
en la ciudad de La Plata y viaja frecuentemente (aproximadamente cada 2 meses) a su ciudad natal. Durante su
residencia en Santiago del Estero consume agua de pozo.
Motivo de Consulta: se recibe interconsulta desde el Servicio de Oncología.
Antecedentes Personales: cáncer de pulmón en tratamiento (Fig. 1).
Antecedentes Familiares: hermano fallecido en Santiago
del Estero (causa desconocida) con similares lesiones en
piel que también residió toda su vida en zona rural.
Examen dermatológico: placas de bordes netos, de coloración ocre en miembros superiores y tórax. (Figs.: 2 y 3).
Máculas hiper e hipocrómicas en tronco (Fig. 4). Hiperqueratosis palmoplantar (Figs. 5 y 6).
Exámenes complementarios: análisis de laboratorio: Hemoglobina 11 g/dl, Hematocrito 33%, Eritrosedimentación
40 mm/1º hora. Resto de valores dentro de parámetros
normales.
Fig.3. Enfermedad de Bowen.
Fig. 1: Radiografía de tórax de tórax donde se puede visualizar en
vértice pulmonar derecho imagen radio-opaca correspondiente a
cáncer de pulmón.
Fig.4: Enfermedad de Bowen.
Fig.2: Leucomelanodermia y lesión paramamelar derecha correspondiente a Enfermedad de Bowen.
Fig.5: Queratodermia palmar tipo punctata.
Silvia Verónica Palacios y colaboradores
Biopsia cutánea: lesión en tronco. Epidermis: hiperparaqueratosis, acantosis con elongación y engrosamiento
de redes de crestas ocupada por células escamosas de
núcleos grandes hipercromáticos, con mitosis atípicas y
Fig.8: Histopatología (HEx400): Enfermedad de Bowen.
aisladas células vacuoladas en epidermis superficial. Límite dermoepidérmico neto. Dermis: vasodilatación, células
inflamatorias mononucleares predominantemente perivascular.
Diagnóstico histopatológico: Enfermedad de Bowen (Figs.
7 y 8).
Laboratorio específico: dosaje de arsénico en orina:( As
U) 0.10 mg/l (VN: < 0.05 mg/l).
Con la clínica, epidemiología, exámenes complementarios
(biopsia y laboratorio específico con arsénico en orina) se
arriba al diagnóstico de HACRE.
Evolución: El paciente fallece a causa del cáncer de pulmón por lo cual no logra instaurarse tratamiento de las manifestaciones cutáneas del HACRE.
Fig.6: Queratodermia plantar.
► DISCUSIÓN
Fig.7: Histopatología (HEx80): Enfermedad de Bowen.
El Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE)
es una enfermedad producida por exposición de la población a la ingestión de agua que contenga sales de arsénico
(hidro-arsenicismo) por un espacio de tiempo prolongado
(crónico), que afecta a gran parte de la población (endémico) de una región (regional) lo cual constituye un ejemplo
interesante de analizar como complejo eco-patógeno (Picheral, 1982)1.
Algunos suelos son más ricos en As debido un depósito natural, por actividad geológica principalmente de
origen volcánico. Esto compromete áreas geográficas específicas y provoca cuadros de intoxicación crónica (Figs.
9 y 10). La primera comunicación sobre la enfermedad en
nuestro país data del año 1913, por Mario Goyenechea,
detectada en habitantes de Bell Ville, provincia de Córdoba. Por ello en el país este cuadro se conoce también
como enfermedad de Bell Ville.
El arsénico existe en tres estados de valencia:
As [0]: arsénico metaloide;
As [III]: estado trivante o arsenito;
As [V]: pentavalente o arseniato.
El arsénico inorgánico es generalmente más tóxico que
el arsénico orgánico. Si bien todos los estudios acuerdan
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► HACRE. Hidroarsenicismo crónico regional y endémico
Figura 9.
en que los efectos del consumo de arsénico tienen consecuencias en el largo plazo, se ha demostrado que la población infantil no queda exenta a este tipo de afecciones.
Así, el incremento de las dosis de arsénico ha hecho que
los tiempos entre la exposición a dicho componente y las
patologías potenciales sean cada vez más breves2, 3.
El arsenicismo se presenta bajo tres modalidades: agudo, subagudo o crónico. El arsenicismo crónico es generado por el consumo prolongado de agua contaminada con
valores altos de arsénico, durante un período de entre 5
a 20 años. Los efectos sobre la salud se manifiestan de
modo tardío, pero genera afectación sistémica.
La exposición al arsénico también puede ser
alimentaria y aérea. Todas las vías de contaminación son nocivas para
la salud4, 5,6. Cabe destacar que la patogenicidad
del arsénico en vasos
sanguíneos se potencia
con la desnutrición7-10.
Para la OMS, la contaminación de arsénico
en agua puede ser generada además mediante
procesos
industriales
y actividades mineras.
“Una de cada 100 personas que beben durante un largo período
de tiempo agua con una
concentración de arsénico superior a 0,01 mg/l
posiblemente
muera
de cáncer”, advierte la
OMS.
Por las resoluciones N.° 68/2007
y
N.°196/2007, entre la
SPRyRS (Secretaría de
Políticas, Regulación y
Relaciones Sanitarias)
y la SAGPyA (Secretaría
de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentos
de la Nación ), el CAA
(Código Alimentario Argentino) fue modificado
en sus artículos 982 y
983, actualizando los
valores tolerables de arsénico a 0.01 mg/l en el
agua potable, cifra que
en varias ciudades de nuestra provincia es superada ampliamente. En la Provincia de Buenos Aires, el valor permitido, que toma los valores del CAA sin la actualización
del año 2007, es de 0.05 mg por litro11.
Asimismo, un estudio elaborado por científicos de la
Universidad de La Plata menciona que “se detectó que
el agua potable que consume la población posee índices
de contaminación de arsénico superiores a los tolerados,
con riesgos para la salud”. “Los habitantes de 31 ciudades bonaerenses consumen agua con altos niveles de
arsénico”. Un informe, que fue presentado en el Congre-
Silvia Verónica Palacios y colaboradores
Figura 10.
so Geológico Argentino
de 2005, señala que “en
algunos de esos distritos se halló arsénico en
200 partes por billón”.
Según el geólogo Isidoro Schalamuk, “los distritos en la provincia de
Bs. As. con niveles más
altos de arsénico en el
agua son Junín, Baradero y Tornquist, con valores superiores a los 200
partes por billón (ppb)”.
En la Republica Argentina las provincias con
mayores niveles de As
en agua corresponden
a Santiago del Estero y
Córdoba11.
Como se establece
en los párrafos anteriores, el arsénico inorgánico es generalmente más
tóxico que el arsénico
orgánico. Sin embargo,
estudios realizados en
animales mostraron que
el metilarseniato y el fenilarseniato producían
efectos sobre la salud
similares a los del arsénico inorgánico.
El As en el organismo
forma complejos con las
proteínas ricas en grupos sulfhidrilo El As [III]
reaccionando muy rápidamente con los gupos
sulfhidrilo de una gran
variedad de enzimas y
proteínas. Por esta alta
afinidad se observa acumulación en tejidos ricos
en queratina, como piel, pelos y uñas12.
El arsenito, al reaccionar con los sulfhidrilos ubicuos
intracelulares, tanto de péptidos como de una gran variedad de enzimas, produce inhibiciones de las mismas
desacoplando estas reacciones.
La toxicidad del As [III] es varias veces mayor que la
del As [V], debido a la rápida incorporación celular distribuyéndose en hígado, bazo, pulmones, intestino y piel
en las primeras 24 hs, para luego depositarse además en
otros sitios, como el hueso y las faneras (pelos y uñas) en
el transcurso de las dos semanas posteriores al contacto.
Se elimina por orina hasta 10 días después de la exposición, también por heces y faneras, y en escasa cantidad
por leche materna. Debemos considerar que está descripto que el As atraviesa la placenta.
Desde el punto de vista clínico la intoxicación crónica
por arsénico, o arsenicosis, produce una afectación multisistémica, presentando a nivel12:
Digestivo: náuseas y vómitos, dolores abdominales de
tipo cólico, diarreas leves, lesiones degenerativas del hígado, desde cirrosis a carcinoma hepático.
Cardiovascular: arritmias y vasculopatías periféricas
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► HACRE. Hidroarsenicismo crónico regional y endémico
Respiratorio: perforación de tabique nasal, cuando es
por inhalación. Cáncer de pulmón
Urinario: carcinoma de urotelio
Endocrino: diabetes mellitus, enfermedad tiroidea
Hematopoyetico: trastornos linfofroliferativos
Sistema Nervioso: el cuadro más común corresponde
a la polineuropatía periférica con desmielinización y degeneración axonal, la encefalopatía es menos frecuente.
Teratogénesis
Piel y Anexos: el cuadro dermatológico incluye afectación de piel y anexos con lesiones benignas y malignas
a detallar:
• Hiperhidrosis palmoplantar: constituye la sintomatología de inicio de la intoxicación crónica por
arsénico.
• Queratodermia palmoplantar: presenta diversas formas clínicas; dos polares: la difusa y la
circunscripta, esta última incluyendo las variantes punctata, verrugosa, deprimida y en banda. El
cuadro clásico corresponde a queratodermia de
tipo punctata, aunque en casos severos se han
descripto de tipo difusa y transgrediens. Según el
grado de desarrollo, puede dificultar la prensión y
deambulación. Cabe destacar que la queratodermia persiste indefinidamente, aunque se haya eliminado la fuente de intoxicación.
• Melanodermia: se observa principalmente en
zona de cintura escapular, con máculas hipo e
hipercrómicas de diversos tamaños, dando el característico aspecto en “huevo de tero”. El tono de
coloración, que varía del gris hierro al bronceado
opaco, está dado por el acúmulo de pigmento en
dermis papilar y subpapilar.
• Líneas de Mees: líneas transversales a nivel de
placa ungueal que se pueden visualizarse a nivel
de las uñas de manos; principalmente.
• Carcinomas cutáneos: a excepción del melanoma se pueden observar carcinoma espinocelular
(más frecuentemente enfermedad de Bowen) y
carcinoma basocelular. A diferencia de la presentación clásica de estos tumores, en cuadros de
HACRE, se presentan de formas múltiples y en
áreas corporales “no fotoexpuestas”12, 13.
El diagnóstico se basa en tres pilares:
• Epidemiológico: Conocer la distribución geográfica de las áreas cuyas aguas subterráneas tienen
mayor concentración de As que la permitida para
el consumo humano.
• Clínico: las lesiones cutáneas; principalmente.
• Exposición crónica al As.
Criterios diagnósticos:
a. Al menos 6 meses continuos de exposición a concentraciones de arsénico mayores de 50 mg/L de
agua o altos niveles de exposición provenientes
del aire;
b. Lesiones dermatológicas características de arsenicismo.
c. Manifestaciones no carcinogénicas: debilidad,
problemas pulmonares crónicos, fibrosis portal
no cirrótica o hígado con hipertensión portal o sin
ella, neuropatía periférica, enfermedad vascular
periférica, edemas de pies/manos.
d. Cáncer: enfermedad de Bowen, carcinomas espinocelular y basocelular, cáncer de pulmón, vejiga,
uréter o uretra.
e. Concentraciones de arsénico en pelos y uñas superiores a 1 mg/kg y 1,08 mg/kg, respectivamente o nivel de arsénico en orina, por encima de 50
mg/L (no ingerir pescados ni mariscos para evitar
falsos resultados).
f. Determinaciones de laboratorio: los biomarcadores más comúnmente empleados para evaluar la
exposición al As son: el As total en pelos, uñas; As
en sangre y As total urinario (AsU), o los metabolitos por especie en orina.
Como determinaciones toxicológicas, la medición de
AsU en orina de 24 hs refleja la exposición reciente a este
elemento en los últimos 1-2 días, ya que ésta es la principal ruta de eliminación de todas las especies del As.
La semivida del As inorgánico en seres humanos es
de alrededor de 4 días.
Se debería sugerir no ingerir pescados o mariscos cuando deba recolectarse una muestra de orina para la determinación de AsU, dado que la arsenobetaína podría
ser un contribuyente importante en la cuantificación. La
determinación en una muestra de orina aislada, sólo se
recomienda en los casos de intoxicaciones agudas. La
determinación de As total en pelo y uñas puede utilizarse para pesquisar niveles de arsénico por exposiciones
pasadas y que tuvieran lugar en los últimos 6-12 meses,
pues son los lugares donde se deposita y elimina (puede
persistir por meses aun después que la concentración en
orina se normaliza). La determinación en sangre es variable y no es útil para evaluar intoxicación crónica, ya que
el As interactúa rápidamente con otros tejidos, aunque
podría ser útil en la intoxicación aguda14.
► CONCLUSIÓN
Nos pareció de interés realizar la publicación de este
caso de HACRE y breve actualización del tema, dado que
se trata de una enfermedad endémica en nuestro país, y
recalcar la importante participación de la dermatología en
el diagnóstico de la misma.
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